ＤＶＤ貸出申込フォーム

利用者カード№: ※利用者カードをお持ちでない方は利用者登録からお願いいたします。
貸出方法 *: 宅配（着払い）センター来所
事業場名 *
所属部署・職名
事業内容
労働者数: 大よその人数で構いません
申込者氏名 *
フリガナ *
性別: 男女
職種 *: 産業医産業看護職（保健師を含む）事業主人事労務管理担当者衛生管理者安全衛生担当者その他
郵便番号[郵便番号]: -
所在地（送付先） *
電話番号 *
ＦＡＸ番号
Ｅ－ｍａｉｌ *
使用期間（開始日） *: 月日
使用期間（終了日）: 月日

: 貸出を希望する物品について、分類・番号 / タイトル名等を以下にご入力ください。
分類・番号 / タイトル名等 *
使用目的 *: 社内教育（管理者・一般）安全衛生委員会その他（　　　　　　　）

※労働衛生コンサルタントの方等の営利を目的とした貸出はできません。
連絡事項: 指定・予定・リクエスト等

: 鹿児島産業保健総合支援センターでは、相談員からのメッセージ、セミナーのご案内、新着情報等を掲載したメールレター(無料)を毎月1回配信しております。
※DVDの貸出ではメールレターの配信が必須となります。
メールレター配信: 希望する
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