吹田青年会議所　創立55周年記念式典　参加申し込み（JC関係者）

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創立55周年記念式典 *
懇親会 *
※御一人様一万円の会費を頂戴いたします。
LOM・協議会名 *
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役職　1人目 *
御名前　2人目
ふりがな　２人目
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役職　2人目
3名様以上の場合はこちらに御名前（ふりがな）と役職を御記載ください
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(確認用)
領収書の有無 *
領収書が必要な方は必ず宛名を御記載ください
※御記載が無い場合はLOM・協議会名で発行いたします。
備考