JCI施設部門長推薦割引の申請

JCIの審査を受ける予定、またはすでに受けている施設のスタッフのために、AHAコースの受講優待制度を設けています(試験運用)。申請できるのは、当該施設の部門長(師長、医局長)以上の方などです。同様の役職ならば名称は問いません。この推薦に伴う義務などは一切ありません。また、病院の承諾なども不要です。

申請者(部門長)の氏名 【必須】
姓: 名:
申請者の電子メール 【必須】
連絡用に使う電子メールアドレスを入力してください。
携帯メールでも構いませんが、パソコンからのメール(blsjapan.com)を受け取れるようにしておいて下さい。
申請者の電子メール(確認)
確認のために、同じ電子メールアドレスをもう一度入力してください。
代筆者
申請者本人では無い人が代理記入した場合は、その代理記入した人の氏名
施設名称
ご所属の施設の名称をチェックして下さい。
施設名称2
所属施設が上の段にない場合には、こちらに入力して下さい。
申請者の所属
所属の名称(循環器、救急、など)
連絡先電話番号
例)0312345678

推薦を受ける人の名前
推薦を受ける人(受講生)氏名を記入して下さい。複数いるときは名前を羅列して下さい。

メモ
ご自由にお使い下さい