US-ism 乳腺・甲状腺エコー トレーニングセミナー お申込みフォーム

乳腺エコーおよび甲状腺エコーのトレーニングセミナーは
ご希望の日時を相談の上で開催日を決定します。
(※ 開催日は基本的に土日祝を除いた平日です)

開催時間:4時間前後(相談に応じます)

「*」のついたものは必須項目です

希望セミナー *
第一希望日 *
参加希望日を入力してください(土日祝を除いた平日でお願いします)
第二希望日
第三希望日
希望開始時間
乳腺は15:00〜20:00
甲状腺は10:00〜16:00
その他の時間でご希望がある場合に入力して下さい
お名前 *
全角
フリガナ *
全角カナ
E-mail *
半角英数
※携帯メールアドレス不可
受講証の送付先 *
送付先住所[郵便番号] *
-
送付先住所 *
連絡先電話番号 *
例)0422-48-4882(ハイフンをお入れ下さい)
連絡先FAX番号
職種 *
所属施設名
所属部門
所属施設住所[郵便番号]
-
所属施設住所
受講するエコー領域の経験 *
セミナーに関する要望がありましたらご記入下さい
SSL暗号化通信