【受講用】2025年11月29日【埼玉医科大学国際医療センター】埼玉医科大学ICLSコース

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【名　称】埼玉医科大学国際医療センターICLSコース
【開催地】埼玉県日高市山根1397-1
【受講料】15,000円（お振込みになります）
【持ち物】筆記用具、動ける服装
※ 昼食はお弁当がでます
※ 重要（必ずご確認ください） *
ICLSコースを受講するには、ICLSWebでのアカウント登録が必要になります。
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https://www.icls-web.com/auth/signup
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必ずご登録をお願いいたします。
登録できていない状態でのご受講は登録が出来ないため、修了証のお渡しが出来ません。
ご注意ください。
申し込み確認 *
ICLSコースに受講者として申し込む方専用フォームです。
スタッフ・ワークショップ申し込みは別のフォームです。
氏名（姓） *
受講生の名札や修了証にそのまま使用しますので、お間違いなく入力ください。
氏名（名） *
フリガナ（姓） *
フリガナ（名） *
メールアドレス *
メールアドレスはくれぐれもお間違えの無いようにお願いします。
注1）一個人一アドレスで資料送付のためPCアドレスのご入力をお願いします。
注2）受講可否を入力されたアドレスに返信します。連絡の取れるアドレスにしてください。
注3）コース中止連絡や返金対応時にも使用いたします。

(確認用)
勤務施設名 *
職種 *
その他の職種
その他の職種の方は職種の入力をお願いします。
職員番号
埼玉医科大学グループの方は必ずご記入ください。
勤務施設住所[郵便番号] *
-
勤務施設住所 *
電話番号 *
電話番号は緊急連絡先として使わせていただきます。
必ず連絡の取れる番号をお願い致します。
注1）ハイフン無しでご入力ください。
勤務先施設部署 *
入力は「本館◯階病棟」「○棟△階」「臨床研修センター」「◯◯科」などで入力をお願いします。
入力された部署に受講資料をお送りします。
BLSコース受講確認 *
ICLSコース受講にあたり、3年以内のBLSコースの受講は必須です。
BLSコースを受講してからお申込み下さい。




個人情報の取り扱いについて *
本フォームにてお申し込み頂いた個人情報は、本コースへの参加申し込み受け付け、
及び運営上のご連絡のみに限定して利用します。
その他、本人の同意無く個人情報を第3者に提供することはございません。
各項目の情報を頂けない場合には、参加申し込みができませんのでご了承ください。
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注1）個人情報に関するお問い合わせは、下記までお願いいたします。
埼玉医科大学病院　救急センター　高平 修二