よしだ内科へのお問い合わせ
当日または緊急の場合はお電話でお願いします。
*
のついたものは必須項目です
お名前
*
姓:
名:
ID
当院のIDがわかればお書きください
電話番号
*
-
-
住 所[郵便番号]
-
住 所
e-mail
*
(確認用)
お問い合わせ内容
*
：