「レンジャー入門」申し込みフォーム

【必須】とついたものは必須項目です。
※小中学生ご参加の場合は、保護者もご一緒に参加をお願いいたします(参加費必要)。予めご了承くださいませ。

参加者氏名 【必須】
姓: 名:
ふりがな（全角） 【必須】
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性別 【必須】
参加者生年月日 【必須】
年月日
希望プログラム日程 【必須】
ご希望のプログラム日程をお選びください。
※開催日程の表示がないものは、すでに受付を終了しています。
※「※キャンセル待ち」と記載のあるものはすでに定員に達しています。そちらにチェック入れた場合は、キャンセル待ちとしてお受けし、参加繰り上げの場合のみご連絡をいたします。
その他プログラムも、お申し込みのタイミングによっては、キャンセル待ちとなる場合があります。予めご了承ください。

住所 【必須】

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電話番号 【必須】
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(確認用)
どこで情報を知ったか 【必須】
過去参加経験
過去に清泉寮／キープ協会の主催事業に参加された経験がある方は、プログラム名と参加時期をお教えください。
参加者氏名②
姓: 名:
同伴される参加者のお名前をお知らせください。
性別②
参加者生年月日②
年月日
参加者氏名③
姓: 名:
同伴される参加者のお名前をお知らせください。
性別③
参加者生年月日③
年月日
参加者氏名④
姓: 名:
同伴される参加者のお名前をお知らせください。
性別④
参加者生年月日④
年月日
その他
5名以上同時にお申し込みの際は、こちらに「氏名」「性別」「生年月日」をお知らせください。
交通手段
備考