静岡県歯科医師会 訪問歯科診療実施医療機関個票調査

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地域包括ブロック
例)下田市地域包括支援センター
同封の地域包括支援センター 担当区域ブロック一覧表より選択し、ご入力ください
医療機関名 【必須】
例)静岡県歯科医院
院長 【必須】
例)静岡 太郎
郵便番号 【必須】
-
半角数字にて入力ください
所在地 【必須】
例)静岡県静岡市駿河区曲金3-3-10 ※半角数字+半角ハイフンにて入力ください
※所在地欄には郵便番号は入力しないでください
電話 【必須】
- -
半角数字にて入力ください
FAX
- -
半角数字にて入力ください
Eメール
半角英数字にて入力ください
医院HP URL
半角英数字にて入力ください
診療時間 【必須】
例)8:00〜12:00 15:00〜18:00 ※半角数字にて入力ください
休診日 【必須】
例)木日祝
訪問対応時間 【必須】
※その他を選択した方は下記にご記入ください
訪問対応時間(その他)
例)12:00〜15:00 ※半角数字にて入力ください
各種指定医療機関【在宅療養支援歯科診療所1】 【必須】
各種指定医療機関【在宅療養支援歯科診療所2】 【必須】
各種指定医療機関【かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所】 【必須】
協力先 介護施設名
訪問先 【必須】
歯科衛生士の帯同 【必須】
歯科衛生士の単独訪問 【必須】
訪問診療内容 【必須】
居宅療養管理指導(介護保険) 【必須】
申込方法 【必須】
申込者 【必須】
必要書類
特記事項
栄養相談
ミールラウンド
嚥下内視鏡検査
サービス担当者会議
備考