日本臨床救急医学会 役員等利益相反申請フォーム

本学会は、本学会が関わる学術活動における公正さ・中立性・公明性を確保し、救急医学・救急医療の進歩、発展、普及を図るという本学会の社会的責務を果たすことを目的に、『臨床救急にかかる研究のCOI(利益相反)に関する指針ならびに細則』を定めております。

本学会における利益相反(COI)の適切なマネージメントのため、本学会の学術活動において重要な役割を担い意思決定に関わる【理事、監事、学術集会会長、各種委員会委員長、小委員会・WG委員長、特定委員会委員】の皆様方におかれましては、COI状態について、『役員等利益相反申告フォーム』により自己申告いただくことが義務づけられております。

つきましては、この『役員等利益相反申告フォーム』にご記入の上ご提出いただきたくお願い申し上げます。

◆提出期限
【 2026年1月31日(土)まで 】

◆連絡事項
・本学会が行う事業に関連する企業や営利を目的とした団体に関わるものについて申告してください。
・COI状態の申告対象となる期間は、2023年1月1日〜現在(過去3年間)となります。
・利益相反申告書の冒頭の「就任年」について、本学会での役職が複数ある場合や不明な場合はこちらでお調べしますので、空欄での提出でも構いません。
・申請内容は、フォーム送信後にメールアドレスにも送信されます。

申請者氏名 *
メールアドレス *
メールアドレスをご記入頂くことにより、記入内容がご自身のメールアドレスにも送信されます。
ご記入は任意ですが、メールアドレスのご記入がない場合は記入内容がご自身に送信されませんのでご了承下さい。
所属(機関・教室/診療科)・職名 *
本学会での役職・委員会など名称 *
該当する箇所にチェックしてください。複数可。






【A. 自己申告者自身の申告事項】
A-1)企業や営利を目的とした団体の役員、顧問職の有無と報酬額 *
1つの企業・団体からの報酬額が年間100万円以上のものが対象となります
上記で「有り」とされた場合、下記に詳細をご記入下さい。
(詳細1〜3まで3団体分記入可能。)
A1(1団体目):企業・団体名
A1(1団体目):役 職 (役員・顧問など)
A1(1団体目):金額区分
A1(1団体目):年
A1(2団体目):企業・団体名
A1(2団体目):役 職 (役員・顧問など)
A1(2団体目):金額区分
A1(2団体目):年
A1(3団体目):企業・団体名
A1(3団体目):役 職 (役員・顧問など)
A1(3団体目):金額区分
A1(3団体目):年
A-2).株の保有と、その株式から得られる利益(1年間の本株式による利益) *
1つの企業の1年間の利益が100万円以上のもの、あるいは当該株式の5%以上保有のものが対象
上記で「有り」とされた場合、下記に詳細をご記入下さい。
(詳細1〜3まで3団体分記入可能。)
A2(1社目):企業名
A2(1社目):持ち株数
A2(1社目):申告時の株値(一株あたり)
A2(1社目):金額区分
A2(1社目):年
A2(2社目):企業名
A2(2社目):持ち株数
A2(2社目):申告時の株値(一株あたり)
A2(2社目):金額区分
A2(2社目):年