2024/7/20(土)開催 PEMECポストコングレスコース スタッフ参加申込フォーム

■2024/7/20(土)開催 PEMECポストコングレスコース スタッフ参加申込フォームです。
(受講参加ご希望の方は、受講参加用フォームよりお申込み下さい。)

開催日:2024/7/20(土)(第27回日本臨床救急医学会総会・学術集会3日目)
開催時間:10:00〜17:00(予定:変更の可能性あり)
会 場:カクイックス交流センター(かごしま県民交流センター)大研修室第4(予定)

※昼食(弁当)支給あり
※本コースへ参加頂く際は、第27回日本臨床救急医学会総会・学術集会への参加が必須となります。
※タスク以外のスタッフについては、交通費・宿泊費は学会の旅費規定により支給致します。(学術集会に参加される方で旅費が所属先から支給される場合は支給はございません。)
※講師料・謝礼の支給はございません。

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★お申込みはお一人1回とさせていただきます。
 1回のお申込みに複数のお申込みは出来かねますので、ご注意下さい。
★必要事項を記入し、ページ左下の「内容確認」ボタンをクリックして下さい。必須項目がすべて入力されていれば確認画面になりますので、内容をもう一度確認後、「送信」ボタンをクリックして下さい。
★入力されたメールアドレスが正しければ、送信直後に確認メールが自動返信されます。確認メールが受信できない場合は受付となりませんので、メールアドレスを確認の上、再度お申込み下さい。
(hotmailなどのフリーメールへは返信されない場合がありますのでご注意ください。)
★送信が完了し、自動返信メールが送られても、参加確定ではありませんのでご注意下さい。
★参加の採否については、学会事務所よりコース開催3週間前までにメールにてご案内する予定でございます。

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【締め切り:2024/5/31(金)】

氏名 【必須】
姓: 名:
例)救急 太郎
ふりがな 【必須】
姓: 名:
勤務先 【必須】
例)○○消防本部
所属部署
例)救急課
勤務先郵便番号 【必須】
-
※郵便番号は半角で入力して下さい。
勤務先住所 【必須】
勤務先のある都道府県 【必須】
勤務先電話番号
例)000-000-0000
勤務先FAX番号
000-000-0000

連絡先メールアドレス(必須) 【必須】
※こちらのメールに返信されます。間違いがないよう、正確に入力下さい。
 なお、フリーメール(hotmailなど)や携帯メールには返信されない場合がありますので、ご注意下さい。
緊急連絡先 【必須】
- -
携帯等ご連絡の取れる電話番号をお願い致します。

性別 【必須】
職種 【必須】
その他職種内訳
※「その他」を選択された場合には、職種内訳をご記入下さい。
日本臨床救急医学会 入会チェック 【必須】
学会員番号
例)00-F0000
例)G0000
PEMEC資格
※資格の詳細は下記ページをご確認下さい。(インストラクター・マスターインストラクター制度)
 https://jsem.me/training/pemec/instractor.html

通信欄