５ェもん補修お申し込みフォーム
この度は『５ェもん補修サービス』にお申し込みいただきありがとうございます。
以下、必要事項ご入力の上送信下さいませ。
「*」或は【必須】とついたものは必須項目です。
希望の補修の申し込み数をプルダウンメニューでご選択下さい。
※該当の補修のみご選択下さい。
１、電磁波吸収体補修の申し込み数
▼選択してください
１コ ￥2,750
２コ ￥5,500
３コ ￥8,250
４コ ￥11,000
５コ ￥13,750
６コ ￥16,500
７コ ￥19,250
８コ ￥22,000
９コ ￥24,750
１０コ ￥27,500
それ以上
２、台座補修の申し込み数
▼選択してください
１コ ￥1,100
２コ ￥2,200
３コ ￥3,300
４コ ￥4,400
５コ ￥5,500
６コ ￥6,600
７コ ￥7,700
８コ ￥8,800
９コ ￥9,900
１０コ ￥11,000
それ以上
３、電磁波吸収体＋台座 セット補修
▼選択してください
１セット ￥3,300
２セット ￥6,600
３セット ￥9,900
４セット ￥13,200
５セット ￥16,500
６セット ￥19,800
７セット ￥23,100
８セット ￥26,400
９セット ￥29,700
１０セット ￥33,000
それ以上
お名前
*
姓:
名:
お名前（カナ）
*
姓:
名:
全角カタカナでご入力下さい。
生年月日
*
-
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
年
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
ご住所[郵便番号]
*
-
ご住所
*
お電話番号
*
-
-
半角数字でご入力下さい。
メールアドレス
*
ご質問・お問い合せ
：