第17回千里メディカルラリー出場チーム登録

【必須】とついたものは必須項目です。
応募チーム数が一定数に達した時点で締め切りさせていただきます。
なお、応募多数の場合には抽選にて決定させていただきますので、あしからずご了承ください。
出場の可否についての連絡につきましては、7月上旬を予定しております。

都道府県 【必須】
チーム名 【必須】
チーム代表者所属施設名 【必須】
チーム代表者氏名 【必須】
姓: 名:
チーム代表者ふりがな 【必須】
ひらがなで入力してください
姓: 名:
携帯電話番号 【必須】
入力例:090-9999-1111
メールアドレス 【必須】
採否・事務連絡等はすべて電子メールで行いますので、PC用アドレスを登録してください!

(確認用)
参加人数 【必須】
1チーム6〜10人で、医師・看護師・救急救命士を各1人以上含んでください。また、当メディカルラリーに出場経験が2回以上ある方は、3回目の出場はできません。
資機材の持ち込み有無 【必須】
除細動器、吸引器、バックボード、高額消耗品 (骨髄輸液針、胸腔チューブ等) については主催者側で用意します。
データー使用に関する書面での承諾 【必須】
競技中のデーター及び写真等を学会等で使用することを当日書面にて承諾いただけますか?
職種別参加人数(医師)
職種別参加人数(看護師)
職種別参加人数(救急救命士)
参加に向けて一言!! 【必須】
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