2017 オフロードパークネットワークスポーツ安全保険 申込フォーム

オフロードパークネットワーク(OP-NET)加盟コース誓約書 兼 OP-NETスポーツ安全保険の申込フォームです

オフロードパークネットワーク(OP-NET)に提携しているコースで適用される団体保険「スポーツ安全保険」となります。
下記コースで走行の際はOP-NETスポーツ安全保険の加入が必ず必要となり、未加入の方は走行できません。

【提携コース】6コース

★ライダーパーク生駒

★ウッズモータースポーツランド下市

★いなべモータースポーツランド

★MXフィールドトヨタ

★スラムパーク瀬戸

★コスモスポーツランド


○保険期間:2017年4月1日午前0時〜2018年3月31日午後12時まで有効
      (お申込が2017年4月1日以降に加入しても2018年3月31日12時までとなります)

○お支払方法は
・クレジットカード決済
・お振込み
・現金書留

となります。(お支払にかかります手数料はお客様ご負担でお願いします)

★送金は土、日、祝を除く「ご来場予定日の3日前まで」にはお済ませ下さい。
 掛金確認後のお手続きとなります。走行予定日に間に合わせる必要がある場合は早めにお申込ください。
 お手続きが完了しましたら、「お手続き完了メール」をお送りさせて頂きます。
 ご来場の際にカードをお渡しいたします。(次回より受付時にこのカードの提示が必要となります)
 【2017年度は2017年4月1日から適用となります】
 

○保険掛け金
・大人【64歳以下】
(高校生以上)(区分C)3,000円(事務手数料込)
・大人【65歳以上】
(高校生以上)(区分B)3,000円(事務手数料込)
・子供
(中学生以下)(区分A1)2,000円(事務手数料込)


○保険金額や詳細はスポーツ安全保険HPをご確認下さいませ
 HP:http://www.sportsanzen.org/hoken/kubun_i.html

○申込フォームの「*」のついたものは必須項目です

保険加入区分 *



ライダー氏名 *
姓: 名:
フリガナ *
姓: 名:
性別 *
年齢 *
生年月日 *
郵便番号 *
-
住所 *
自宅TEL *
携帯のみの場合はお手数ですが携帯番号をご記入ください
携帯TEL *
メールアドレス *

(確認用)
走行予定日
走行予定日に合わせて保険加入の方はご記入ください
お支払方法



振込手数料・書留費用はお客様負担となります。
ご了承ください
保護者氏名
姓: 名:
ライダーが18歳未満の場合はご記入ください
保護者住所[郵便番号]
-
ライダーと同居していない場合は住所・TELをご記入ください
保護者住所
保護者自宅TEL
保護者携帯TEL
私は、本コース使用規定ならびにMFJ国内競技規則に同意いたします。
また、コース走行参加・レース参加に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身の受けた損害について
本コース役員、係員、雇用者、ならびに他の走行者、観戦者などに対して非難したり、責任を追及したり、損害賠償を要求したりしない事を誓約します。
なお、このことは事故が上記コース役員の手違いなどに起因した場合であっても変わりません。また、私は走行に対し心身共に健全かつ適格であり、
コース走行に要求される標準能力を持っており、走行についてもコース又は、スピードに対しても適格であり、かつ走行が可能である事を誓い、
MFJ国内競技規則、並びにOP-NET加盟各コースの使用規定を厳守いたします。尚、私の過失により施設、器材、車両等に損害を与えたときは
損害について弁償いたします。スポーツ安全保険の当日加入は、保険が適用されない事も了承いたします。
誓約書チェック *