環境教育プログラム オーダーシート
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ご利用団体名
【必須】
住所[郵便番号]
【必須】
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住所
【必須】
電話番号
【必須】
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FAX
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ご担当者様
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姓:
名:
携帯電話番号
【必須】
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当日連絡のつく電話番号をご入力ください。
メールアドレス
(確認用)
ご希望の連絡方法
【必須】
電話
FAX
メール
希望プログラム
【必須】
レンジャーおまかせガイドウォーク
テーマ別プログラム
ロングハイク
ナイトプログラム
クラフトプログラム
スライド＆トーク
その他
※天候に関わらずプログラムを実施しています。「晴天のみ」「雨天のみ」のご利用はお受けしておりません。
希望プログラムについての詳細
※希望のプログラムについての詳細イメージがありましたら、ご入力ください。
例：原体験の経験、五感を研ぎ澄ます活動、自然の中で表現・創造する活動、緊張をほぐす活動など
希望実施日程
【必須】
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2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
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日
希望実施時間
【必須】
例：9:00〜12:00（3時間）
「清里到着〜出発時間」ではなく、「自然体験実施時間」をご記入願います
プログラムの目的
例：移動教室、校外学習、ゼミ合宿など
授業におけるプログラムの位置づけ
総合学習
理科
社会
その他
学年など
【必須】
例：幼稚園４歳児、小学６年生、中学１年生など
参加者人数
【必須】
引率者人数
【必須】
希望レンジャー数
※安全管理上レンジャー1名に対する参加者人数は20名までとさせていただいています。
※幼児についてはご相談ください。
宿泊施設
【必須】
清泉寮
清泉寮自然学校
清泉寮キャンプ場
その他
宿泊施設名
その他をお選びいただいた場合は、宿泊施設をご入力ください。
実地踏査
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年
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日
見積書
必要
不要
いつまでに(必要な場合)
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2027
2028
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2030
年
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日
請求書
必要
不要
ご請求書お届け先
ご請求書お届け先が、ご利用団体様以外の場合、下記にてお知らせください。
領収書
必要
不要
お支払い方法
以下の方法からいずれかをお選びください。
※お振込み手数料はお客様負担となります。
当日現金
後日銀行振込
後日郵便局振込
その他
過去の利用経験の有無
あり
なし
ご依頼の経緯
前任者からの引継ぎ
教育委員会からの紹介
他団体・他校からの紹介
旅行代理店からの紹介
キープ協会協会からのご案内資料
ホームページ
WEB検索
その他
複数選択可
ご連絡欄
プログラムへの要望や期待すること、ご質問がございましたらご入力ください。
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