「日本外傷データバンク(JTDB)セミナー」申込フォーム(開催:2019年1月・2月)

「*」或は【必須】とついたものは必須項目です

※JTDBセミナー申込のために日本外傷データバンク 外傷患者登録システムに
ログインする際のID提示が必要となっており、新規発行の
申請が多量に来ることが予想されますので短期間で発行することは
困難である場合がございます。

その場合、上記ID新規発行申請をして頂き、
それと並行して、既にセミナー申込フォームに入力されている
「外傷患者登録システム ユーザー名」(RGaisyo)にて
お申込下さい。

受講希望日程 【必須】
氏名ふりがな 【必須】
例:がいしょう ろぐお
姓: 名:
氏名 【必須】
例:外傷 記録男
姓: 名:
Email 【必須】
※添付ファイルが受け取り可能なPC用メールアドレスをご登録下さい。
携帯メールアドレスも登録可能ですが自己責任にてご利用下さい。

(確認用)
外傷患者登録システム ユーザー名 【必須】
受講資格はJTDB登録者(AISコード決定者)です。JTDB登録用ログインIDにて確認いたします。
職種 【必須】
職種(その他)の場合
職種で「その他」を選択した場合、詳細をご記入下さい。
所属 【必須】
例:JATEC総合病院 診療情報管理室
所属住所[郵便番号]
-
所属住所
緊急連絡先電話番号 【必須】
携帯電話等