日本救急医学会認定 第64回越谷市立病院わくわくICLSコース 受講申込みフォーム

第64回越谷市立病院わくわくICLSコース受講申込みフォームへようこそ!
この度はご覧いただき誠にありがとうございます!
開催日、場所等をご確認の上お申し込みください。

開催日:平成30年7月8日(日)8:00~17:20
場 所:越谷市立病院 西棟3階 会議室
    越谷市東越谷10-47-1 048-965-2221
    (東武伊勢崎線越谷駅よりバス10分)
コースディレクター:木村医院(前越谷市立病院循環器科) 木村 徹

申込み受付期間:5月15日(火)〜 6月30日(日)まで

受講費:医師¥15,000- 医師以外の方¥10,000-(昼食代込み)
(ポケットマスクをお持ちになる方 医師¥13,000- 医師以外の方¥8,000-)

【重要事項】
(1)受講費について
お申込み後1週間以内に受講費をお振込ください。
受講費振込み後に受講確定となりますので、ご注意下さい。
振り込み先につきましてはお申込み後の自動返信メールにてご連絡差し上げます。

(2)受講要綱(ご案内・予定表等)について
お申込み後、自動返信メール内にご案内がございます。必ず目を通して下さい。よろしくお願い申し上げます。

(3)受講生定員につきまして
締め切り期日前に募集人数に達した場合は、その時点で締め切り終了とさせていただくことがございます。予めご了承ください。

(4)ウェルカムレクチャーについて 
当日AM8:00よりウェルカムレクチャー(コースオリエンテーション、事前勉強会、オンラインプレテストの答え合わせ等)を行います。


ご不明の点は木村までメールをお願いします(torukim@kf6.so-net.ne.jp)。

「*」のついたものは必須項目です。

お名前(姓) *
お名前(名) *
フリガナ(姓) *
フリガナ(名) *
性別 *
Eメールアドレス *

(確認用)
勤務施設名 *
(例)わくわく総合医療センター
職種 *
その他の職種の方
(例)臨床放射線技師
施設住所 *
(例)越谷市東越谷10-47-1
施設郵便番号 *
(例)343-0000
施設電話番号 *
(例)048-123-4567
勤続年数(年) *
(例)8年
ご自身の電話番号 *
(例)012-3456-7890
心肺蘇生講習の受講経験 *
わくわくICLSコース受講への熱意をお聞かせください *
ウェルカムレクチャーへの参加 *
コース当日朝(AM8:00~8:40)に直前レクチャー(参加費無料)を行います。コースガイダンスやプレテストの答え合わせ等を行います。参加して頂きますとICLSコースをより楽しむことができ、より理解しやすいと思います。ぜひご参加下さい。
コース終了後の懇親会への参加 *
コース終了後場所を移動して(越谷駅近辺の居酒屋等)、ささやかな懇親会を催します。
意見交換、情報収集には欠かせないものとして位置づけており、インストラクターとの語らいの中で一日の感想や想いを思いっきり発散してみませんか。多くの方の参加をお待ちしています。
ご連絡記入欄
個人情報取り扱いについて *
本フォームより申し込み頂いた個人情報は、当コースへの受講申し込み受付及び運営上のご連絡のみに限定して利用します。その他、本人の同意なく、個人情報を第三者に提供することはございません。当該情報を提出いただけない場合は、受講受付ができませんのでご了承ください。その他、個人情報に関するお問合せは、お手数でも木村までご連絡ください。「個人情報の取扱いについて」に同意いただけますか。
SSL暗号化通信