TKくらぶグリップ申込書

TKくらぶグリップ申込書フォームです
【走行会・練習会共通です】
1名様につき、1回の送信が必要です
(サブドライバーさんも個人で1回必要です)
記入漏なく、正確にご入力ください
本フォーム送信によりご予約の意思確認+申込用紙の提出とし
走行枠の確保が出来次第
ご予約に対する受理メールをお送りいたします
その後参加費をお支払いください
※フォーム確認後TKくらぶ事務局
info@tkclub.jp
からメール連絡が入ります
携帯電話のお客様は
上記アドレスを受信できるように
設定しておいてください。

★振込先
埼玉りそな銀行 児玉支店(579) 普通3955930
楽天銀行 ワルツ支店(204) 普通7005828
郵ちょ銀行 〇〇八(ゼロゼロハチ)支店 普通9302290
又は 10070 - 93022901
ユ)テイケイクラブ 名義です

★コンビニ決済お続き方法
コンビニ決済の場合は
https://www.0553.jp/tkclub/cvent.php
こちらにアクセスして画面内お手続きいただき(簡単)
その後、コンビニにてお支払ください

お支払いは原則
申込フォーム入力当日を含めて3日以内です
4日目からキャンセル料金が発生いたしますので
ご予約は慎重にお願いします

予約について 【必須】




本フォームをお送りいただく際
すでに予約が確定しているかどうかをお知らせください
友人(代表者)の正確な名前をフルネームで入力
代表で予約された方、友人がいらっしゃる時だけ
この入力欄に記入ください
サブドライバー登録

サブドライバーとして登録されるお客様のみ
こちらのチェックボックスにチェックを入れてください
通常登録のお客様はチェックを入れないで下さい
尚、代表者(メインドライバー)さんの入力は
必ずご入力下さい。
開催日 【必須】
開催場所 【必須】







レベル 【必須】
自己申告 タイムをお持ちの方は次のタイムの欄をご入力ください
185 205+NC クラスはレベル分けございません







グリップタイム 【必須】
今回のサーキットのタイム又は
別のサーキットのタイムをご記入ください
クラス分けの判断に活用させていただきます
参考記録が無い方は 記録無し と記載ください
例 本庄 0分50秒500の時は → 本庄 50500
例 筑波 1分12秒600の時は → 筑波 72600
例 走行経験なし など
経験値 【必須】





参加者氏名 【必須】
漢字 フルネーム
姓: 名:
性別 【必須】
エントリーネーム 【必須】
エントリーリストに名前が記載されます
本名を指定したい方は本名を記入してください
本名以外を指定したい方は『12文字以内』にてご記入ください
住所[郵便番号] 【必須】
-
住所 【必須】
参加者携帯番号 【必須】
例 090-XXXX-ZZZZ ハイフンも入力してください
親族様の 電話番号 携帯番号など 【必須】
ご本人に万一のことがありましたら
ご家族に主催から連絡させていただきます
090-☆☆☆☆-▲▲▲▲ のように
ハイフンも入力してください
親族様 との続柄 【必須】
父 母 兄 妻 両親 実家 など
血液型 【必須】
生年月日 【必須】
例 昭和49年07月03日 など
例 平成28年03月26日 など
免許証番号 【必須】
例 1234-5678-9000
免許証を取得されていない方は 『未取得』 と記載ください
未成年者・保護者について 【必須】
未成年者の参加については保護者様の同意書が必要です
http://cms.flips.jp/tkclub/?page=page10
また同意書に関しましては
1・事前確認の為に記入したものをFAXやMAIL添付にてお送りいただきます
2・当日受付に原本の提出が必要です
※・このお手続きが行われない場合参加できません


メルアド 【必須】
メールアドレスを記載ください
携帯アドレスでも大丈夫です。
後日 info@tkclub.jp よりお返事メールを送信させていただきます
携帯電話の方は アドレス指定受信 をしておいてください

(確認用)


車輌ナンバー 【必須】
例 八王子 333 ひ 11-22
積載車予定



車種 【必須】
例 シルビア
車体の色 【必須】
例 白 赤 黒 などなるべく簡素に記載ください
型式 【必須】
例 S15
エンジン形式 【必須】
例 SR20DET


ここから先は任意です。わかる範囲でかまいません ご記入ください
駆動方式





過吸気



タイヤ種類


タイヤ名前
BS RE71R など
タイヤサイズ
前後 215-45-17 など
改造レベル(馬力系)




推定馬力
推定馬力 自己診断馬力 を教えてください 推定000馬力(ps)
練習会のレッスン





練習会のレッスン要望など
こんな内容を希望したいなど記入ください
その他主催者問合せ
問合・要望などございましたらご記入ください
ご入力お疲れ様でした。
後日、TKくらぶ事務局から
予約OK・NGなどご連絡を差し上げます
今しばらくお待ちくださいませ。


入金について 【必須】
お客様がお振込予定の口座にチェックを入れてください





コンビニ決済をご希望の方は
別途入力画面で簡単な入力手続きをお願いいたします。
受付受理メールにて URL をお伝えいたします。
コメント欄
申告したいこと・要望などありましたらご記入下さい
誓約書 【必須】
走行会・練習会へ参加するに当たり、以下の誓約が必須です
了解の方は【同意する】のボタンにチェックを入れてください
チェックを入れていただきますと予約(申込)できます

TKくらぶ 誓約書
私は有限会社TKくらぶの主催する「TKくらぶ練習会」または「TKくらぶフリー走行会」または「TKくらぶ走行会」(以下「当該走行会等」)へ
参加等の行為(以下「参加」)に際し、以下条項を熟知し、かつ同意しましたので参加誓約いたします。
第1条  当該走行会(当該競技施設およびその敷地すべてを含む)に参加することに起因する人身または物損または賠償責任事故等一切の
   事象について、自らの責任の範囲にあっては参加管理者として、善良な管理者の注意義務に勤め以って、当該走行会主催者または
その関係者または当該競技施設およびその敷地の管理者または他の参加者(以下「主催者等」という)に対して主催者等の信頼を
棄損する行為をいたしません。
2  前項について、その解決は当事者間で行うことを快諾し、主催者等は免責であることを了承する
第2条  私が走行の為に持ち込む車輌についての音量は当該競技施設が別に定める規定を厳守するとともに、音量違反による退場等による
返金はなく、かつ又返金請求ができないことを快諾します。
第3条  有限会社TKくらぶが当該走行会等の活動を技術の向上または販売の目的もしくはその必要を認めた場合は撮影または録画、または
録音、または記録等することを了承し、著作権をはじめとする権利等は有限会社TKくらぶに帰属することに同意し、金銭の要求等は
一切認められないことを了承します。
2  前項について当該走行会参加者は同行者等の他の参加者に周知させなければならない。
3  当該走行会等の撮影または録画または録音または記録等の内容を有限会社TKくらぶの許可なく第三者への配布、または賃貸、または
販売、または二次的著作物の製作を行うことを禁止する。
4  個人が個人で楽しむ目的に限る場合を除く                                                 
5  参加費の支払期限は守ります
以上
参加費
参加費は本日(予約する日)を含めて
3日以内が原則となります
4日目以降のキャンセルには
キャンセル費用が発生いたします

振込後はキャンセルによる返金はありません
以上の内容を了解し申し込みます
FISCOライセンス保有者
FSWレーシングコース走行会にのみ使用する欄です
FISCOライセンス保有者様は
ライセンスナンバーをご入力下さい
屋根ピット利用
※富士レーシングコース
※TC2000
上記走行会の時のみ
障害があるお客様/車椅子の方で
屋根ピットをご利用希望の場合
車椅子である旨をご連絡の上ご申請下さい