【清泉寮自然学校・主催キャンプ】「森のようちえん♪」お申込フォーム
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申込プログラム日程
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ご希望のプログラム日程をお選びください。
※複数プログラムご希望の方は、ご希望のプログラムについてそれぞれチェックをお願いします。
5/25(土) 〜26(日) みどりのもりのはるかぜさんぽ♪
6/8(土)〜 9(日) ざーざーあめも へのかっぱ♪
申込者
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姓:
名:
都道府県
*
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
長野県
山梨県
静岡県
愛知県
岐阜県
富山県
石川県
福井県
三重県
滋賀県
奈良県
京都府
大阪府
兵庫県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
海外
郵便番号・住所
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ハイフンを入れずに入力してください
携帯電話番号
*
当日、連絡のつく番号をご記入ください
-
-
メールアドレス
*
(確認用)
交通手段
*
車
列車(駅送迎希望有)
列車(駅送迎希望無)
その他
緊急連絡先
*
-
-
緊急連絡先(続柄・名前等)
*
情報入手先
*
自然学校からの案内メール
自然学校ホームページ
知人からの紹介
検索サイト・ポータルサイト等
チラシ・情報誌等
その他
情報入手先詳細
情報入手先について、具体的な入手先等ありましたらお教えください。
(例:○○保育園からの配布チラシ)
過去利用履歴確認
*
清泉寮自然学校の主催キャンプへの参加は初めてですか?
初めて
一部初めての参加者がいる
過去参加している
わからない
割引対象確認詳細
割引対象者の氏名および割引項目をご記載ください。
(・初めて割り⇒○○・祖父母割り⇒●●、リピート割クーポン利用⇒○○)
食物アレルギー確認
*
食物アレルギーがありますか?
アレルギーをお持ちの方は、備考欄にて【対象者および詳細】をお教えください。
※別途アレルギー調査票を提出いただきます。
アレルギーなし
アレルギーあり
DM確認
*
今後、キープ協会からプログラム等のご案内をお送りしてもよろしいですか
はい
いいえ
写真広報利用許諾
*
プログラム期間中、記録および広報用に写真や動画での撮影を行っています。
また、今後の広報等に使用する可能性があります。ご協力お願いします。
※広報誌用等に支障がある場合は、備考欄等でお知らせください。
尚、同意いただけない場合も、顔がわからない形で使用する可能性はあります。予めご了承ください。
了解しました
以下、申込者も含め、参加する全員の情報をご記載ください。
合計参加者数
*
当日参加する人数をお選びください
▼選択してください
1名
2名
3名
4名
5名
6名
7名以上
参加者1(氏名)
*
姓:
名:
参加者1(ふりがな)
*
姓:
名:
参加者1(性別)
*
男性
女性
参加者1(生年月日)
*
-
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
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1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
年
-
1
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3
4
5
6
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10
11
12
月
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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17
18
19
20
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26
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28
29
30
31
日
参加者1(学年等)
*
プログラム当日の学年等をお教えください。
▼選択してください
3才未満
3歳〜年少
年中
年長
小1
小2
小3
小4
小5
小6
中学生
高校生
大学・専門学校生
大人
参加者2(氏名)
姓:
名:
参加者2(ふりがな)
姓:
名:
参加者2(性別)
男性
女性
参加者2(生年月日)
-
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
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2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
年
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
参加者2(学年等)
プログラム当日の学年等をお教えください。
▼選択してください
3才未満
3歳〜年少
年中
年長
小1
小2
小3
小4
小5
小6
中学生
高校生
大学・専門学校生
大人
参加者3(氏名)
姓:
名:
参加者3(ふりがな)
姓:
名:
参加者3(性別)
男性
女性
参加者3(生年月日)
-
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
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1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
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1998
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2000
2001
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2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
年
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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11
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13
14
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26
27
28
29
30
31
日
参加者3(学年等)
プログラム当日の学年等をお教えください。
▼選択してください
3才未満
3歳〜年少
年中
年長
小1
小2
小3
小4
小5
小6
中学生
高校生
大学・専門学校生
大人
参加者4(氏名)
姓:
名:
参加者4(ふりがな)
姓:
名:
参加者4(性別)
男性
女性
参加者4(生年月日)
-
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
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1914
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1916
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1922
1923
1924
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1932
1933
1934
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2017
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2022
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2025
2026
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年
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1
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31
日
参加者4(学年等)
プログラム当日の学年等をお教えください。
▼選択してください
3才未満
3歳〜年少
年中
年長
小1
小2
小3
小4
小5
小6
中学生
高校生
大学・専門学校生
大人
参加者が5名以上の場合は、参加者情報を備考欄にご記入ください。
(氏名・ふりがな・性別・生年月日・学年等)
備考欄
その他・質問・ご要望等ありましたらご記載ください。
(必要に応じて、アレルギー・追加の参加者情報等も併せてご記入ください)
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