水難学会入会申し込み書 兼 指導員養成講習会 in 新潟県長岡市 受講申し込み書

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受講日 *
氏名 *
姓: 名:
ふりがな *
姓: 名:
性別 *
生年月日 *
年齢確認 *

血液型 *
血液型:Rh *
都道府県 *
郵便番号 *
-
住所 *
アパート・マンション等にお住まいの方は建物名までご記入ください。
自宅電話番号
- -
携帯電話番号 *
- -
メールアドレス *
受講申し込み書に記入するメールアドレスは、なるべくパソコンメールとしてください。携帯メールの方は、機器の設定をドメイン名「@uitemate.jp」が受信可能な設定にしてください。このあと、申し込み確認メールを送信します。
申し込み後、講習会案内メーリングリストに登録し、各種資料のダウンロードが必要となります。また、会員登録後に配信される「水難学会メーリングリスト」への登録もパソコンアドレスを推奨しています。

(確認用)
職業分類 *
その他の職業
職業分類が「その他」の場合ご記入ください。
勤務先名称 *
*消防職員の場合、消防本部(局)の正式名称を記入してください。
勤務先電話番号
- -
現在の水難学会会員登録状況 *


水難学会会員番号
既に水難学会会員の方は、会員番号を記載ください。
心肺蘇生法に関する資格 *

(心肺蘇生法に関する資格なしの方は、当日までに受講することを条件とします。)
水に関する資格
*該当する資格を明記してください。該当がない場合は「なし」と記入してください。
赤十字・水上安全法指導員である
水上安全法救助員ではありません。
指導員資格保有者が該当します。
所属希望地区 *
会員として所属を希望する地区
(1つ選択してください)
メーリングリスト登録 *
*水難学会メーリングリストへの登録は携帯メールでも可能ですが、学会としては推奨していません。
講習会用テキスト *
ご自分専用のテキストをお持ちでない方は、必ず購入してください。
テキスト購入希望者には事前に送付します。送料は事務局で負担します。


個人情報保護の確認
学会事務局がお預かりしている会員の個人情報は、学会の適正運営のために活用させていただきます。
なお、提供していただいた個人情報は、慎重に取り扱い、下記の場合を除き、第三者に提供または開示することはございません。
1.会員の同意があった場合
2.法令に基づき開示しなければならない場合
名簿に登録し、事務局員が使用することを了承する(必須)  *
理事、常務委員、地区世話人が担当地区の会員名簿を持つことを了承する(必須) *
学会運営上必要な特別の事由において常務委員会が承認した時、必要最小限の情報を担当者に公開することを了承する(必須) *
学会会員間で氏名、メールアドレス、職業、居住市町村を公開することを了承する *
備考 *
講習会参加への意気込みなど自由に記載ください。
会費納入方法 *


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