第78回京都JPTECプロバイダーコース受講申込及びテスト参加申込フォーム

◆第78回京都JPTECプロバイダーコース
◇日  時 平成30年6月24日(日)9:00〜17:00(予定)
◇場  所 京都岡本記念病院
      京都府久世郡久御山町佐山西ノ口58番地
◇受講人数 24名
◇受 講 料 9,000円(プロバイダー認定料、昼食代含む)


◆問合せ先 城陽市消防本部 増子 孝徳
       080-1498-4022
       akecyunn@yahoo.co.jp

【テキストについて】
◎受講者ご自身で御購入下さい。
JPTECホームページ:http://www.jptec.jp/books.html

書籍名:改訂第2版 JPTECガイドブック
編 著:一般社団法人 JPTEC協議会
ISBN 978-4-89269-885-9
定 価:3,780円(税込)
構 成:改訂第2版・A4・266ページ・並製
発 行:へるす出版
参考ページhttp://www.herusushuppan.co.jp/885-2/

参加コース 【必須】




※テスト参加とは、既にプロバイダー認定をお持ちの方で、インストラクターコース受講のため「確認試験」の受験を希望する方が対象です。受験料は無料です。初めて受験を希望される方は、コース当日タスクとして1日お手伝いしていただくことが必要です。
なお、受験2回目以降の方は試験の受験のみの参加も可能です。
また、自身のインストコース受講資格をJPTECホームページ定款・規則で確実に確認していただきますよう、よろしくお願い申し上げます。
注 確認試験に合格していただいても資格がない場合はインストラクターコースを受講できません。
名前 【必須】
姓と名の間は全角スペース (例)山田 太郎
フリガナ 【必須】
全角カタカナで入力。姓と名の間のスペース無し。
(例)ヤマダタロウ
英字 【必須】
半角英大文字で入力。姓と名の間のスペース無し。
(例)YAMADATARO
生年月日 【必須】
性別 【必須】
資格等 【必須】
受講する方の資格を入力してください。
資格が重複する場合は業として主なのものを選択してください。
所属都道府県名 【必須】
離職中の方は居住区を選択下さい。
所属(病院名,消防本部名) 【必須】
病院名、消防本部名など所属施設名を記入してください。
離職中の方は「離職中」と記入下さい。
勤務先 【必須】
現在の勤務部署を記入してください。
○○消防署,救急集中治療部など
所属郵便番号 【必須】
-
所属住所 【必須】
所属電話番号 【必須】
半角数字「− ハイフン」付
(例)075-123-1234
自宅郵便番号 【必須】
-
自宅住所 【必須】
府、県から正確に記入してください。
自宅電話番号 【必須】
半角数字「− ハイフン」付
(例)075-123-1234
携帯番号 【必須】
緊急連絡用です。例:090-1234-5678
E-mail 【必須】

(確認用)
コースにかかる事務連絡はほぼメールにて行います。
確実に連絡のつくアドレスを入力して下さい。
なお、PCメール拒否の携帯電話メールアドレスの使用は不可です。
コース資料等送付先 【必須】

プロバイダーコース受講申し込みの方の入力は以上です。お問い合わせ、連絡事項は通信欄へご記入ください。

※更新コース、テスト参加申し込みの方は以下の入力も必ずしてください。
プロバイダー認定番号  
・お持ちのJPTECJPTECプロバイダー認定証(カード)に記載のプロバイダー認定番号を記入してください。
例:京都-0001234 ※間違いが多く見られますので確実に入力してください。
プロバイダー認定年月日 
・プロバイダー認定された年月日を記入してください。(コース受講日です)
※間違いが多く見られますので確実に入力してください。
認定コース名
・プロバイダー認定されたコースを記入してください。
例:第45回京都JPTECプロバイダーコース
・わからない方はわかる範囲で入力してください。
☆テスト参加の方の資格  【テスト参加の方のみ入力】
・テスト参加の方のみ入力してください。
・インストラクターコースを受講するための受講資格を上記から選択してください。なお、該当しない方は、「世話人推薦」を選択してください。
☆テスト参加回数  【テスト参加の方のみ入力】
・テスト参加の方のみ入力してください。
・「確認試験」の受験回数を選択してください。

通信欄
連絡事項がありましたらご記入ください。

コースに申し込まれる際は,次の事項についてご了承いただけたものとみなします。

1.今回、コースを受講され,JPTECプロバイダーに登録された情報は,JPTEC近畿が所有するものとしコース運営以外に使用または開示しません。

2.認定登録および受講申請の際に申告する登録情報のすべての項目に関して,いかなる虚偽の申告も認めないものとします。

3.住所(勤務先),電話番号など、「必須情報」として届け出ている内容に変更が生じた場合には,速やかにJPTEC協議会(JPTEC近畿)に届け出るものとします。

4.氏名,生年月日など基本的に変更の必要性がない項目に関しては,婚姻による姓の変更など事務局が承認した場合を除いて原則的には変更できないものとします。

5.JPTEC協議会は登録された情報を,JPTEC協議会が提供する講習会,お知らせ,アンケート並びに今後のセミナー開発の参考にのみ使用致します。

6.JPTEC協議会は,個人情報について属性の集計および分析を行い,個人が識別・特定できないように加工した「統計資料」を作成し,研究等の目的で公開することがあります。

7.今回ご応募いただいた個人情報で、氏名・所属・資格についてセミナー開催中およびその準備段階から参加者,運営スタッフの資料として開示させていただきます。

8.申込者多数の場合は,コース開催事務局にて地域,職種などを考慮のうえ,厳正に受講生を選考し抽選させていただきます。よって,今回申し込まれても受講いただけない場合があります。

9.受講決定が通知されましたら,コース開催事務局が示す方法および口座等へ期日までに受講費用を遅延なくのお支払いくださいますようお願いいたします。正当な理由なく期日までにお支払いいただけない場合は,受講をキャンセルされたものとみなします。

10.振込み期日を過ぎてから受講をキャンセルした場合,既に振り込まれた受講費用はお返しできません。

JPTEC近畿事務局
コースに申し込まれる際は,次の事項についてご了承いただけたものとみなします。

1.今回、コースを受講され,JPTECプロバイダーに登録された情報は,JPTEC近畿が所有するものとしコース運営以外に使用または開示しません。

2.認定登録および受講申請の際に申告する登録情報のすべての項目に関して,いかなる虚偽の申告も認めないものとします。

3.住所(勤務先),電話番号など、「必須情報」として届け出ている内容に変更が生じた場合には,速やかにJPTEC協議会(JPTEC近畿)に届け出るものとします。

4.氏名,生年月日など基本的に変更の必要性がない項目に関しては,婚姻による姓の変更など事務局が承認した場合を除いて原則的には変更できないものとします。

5.JPTEC協議会は登録された情報を,JPTEC協議会が提供する講習会,お知らせ,アンケート並びに今後のセミナー開発の参考にのみ使用致します。

6.JPTEC協議会は,個人情報について属性の集計および分析を行い,個人が識別・特定できないように加工した「統計資料」を作成し,研究等の目的で公開することがあります。

7.今回ご応募いただいた個人情報で、氏名・所属・資格についてセミナー開催中およびその準備段階から参加者,運営スタッフの資料として開示させていただきます。

8.申込者多数の場合は,コース開催事務局にて地域,職種などを考慮のうえ,厳正に受講生を選考し抽選させていただきます。よって,今回申し込まれても受講いただけない場合があります。

9.受講決定が通知されましたら,コース開催事務局が示す方法および口座等へ期日までに受講費用を遅延なくのお支払いくださいますようお願いいたします。正当な理由なく期日までにお支払いいただけない場合は,受講をキャンセルされたものとみなします。

10.振込み期日を過ぎてから受講をキャンセルした場合,既に振り込まれた受講費用はお返しできません。

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