コロナワクチン予約



※現在の接種対象は接種券・クーポン券をお持ちの方となっています。
※当院での接種対象者は12歳以上となっています。


*のついたものは必須項目です

コロナワクチンの接種券(クーポン券)・予診票をお持ちですか *
お持ちでない方は保健所にお問い合わせください。
接種間隔は前回のコロナワクチン接種から3か月以上あいていますか?

3か月あいていない。(接種できません)
12歳以上ですか?

12歳未満(当院では接種できません)
※当院では接種対象者は12歳以上となっています。
希望するワクチン *


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住 所
e-mail *

(確認用)
予約する接種は何回目ですか *

1・2回目の接種の予約(※接種できません)
これまでアナフィラキシーショック(重篤なアレルギー症状)はありますか? *
「ある」と答えた方は、その時の症状をお書きください。
受診希望日 *
※土午後、木曜日、、日曜・祝日は休診です。
受診希望時間(複数選択可) *
※木・日曜・休日・土曜日午後は休診
複数選択可








第2受診希望日 *
※土午後、木曜日、、日曜・祝日は休診です。
受診希望時間2 *
複数選択可










2.次の症状がありますか?
複数選択可


その他気になる事やコメントがありましたらお書き下さい。

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