コロナワクチンの区の予診票（受診券）をお持ちですか
*
接種間隔は前回のコロナワクチン接種から3か月以上あいていますか？
*
その他気になる事やコメントがありましたらお書き下さい。
１．新型コロナウイルス感染症の予防接種を受けたことがありますか。
②新型コロナウイルス感染症以外の予防接種の際に具合がわるくなったことはありますか。
3．予防接種の効果や副反応などについて理解しましたか。
4(1).今日、体に具合の悪いところがありますか。
5.最近1カ月以内に熱が出たり、病気にかかたりしましたか。あれば病名をお書きください。
心臓病、腎臓病、肝臓病、血液疾患などの慢性疾患にかかたりしましたか。
その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。
治療（ステロイド剤やそのほかの投薬など）を受けていますか。）
その病気の主治医には、今日の予防接種を受けても良いと言われましたか。
８．ひきつけ（けいれん）を起こしたことがありますか。
９．薬や食品で、皮膚に発疹やじんましんがでたり、体の具合が悪くなったことがありますか。