コロナワクチン予約


[現在、7月2日まで予約の空はありません]
現在の接種対象は接種券・クーポン券をお持ちの方となっています。

2回目の接種は3週間(以上)空けての接種となります。

8月12日(木)〜8月19日(木)は休診となっていますのでご留意ください。


*のついたものは必須項目です

コロナワクチンの接種券(クーポン券)・予診票をお持ちですか *
お持ちでない方はもう少しお待ちください。
当てはまる接種条件をチェックしてください *



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キャンセル待ち(キャンセルがでたら電話連絡)しますか? *
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「キャンセル待ち」の方はコメントがあればお書きください。
(1時間以内に来院可能・午後・土曜日なら大丈夫など)
これまでアナフィラキシーショック(重篤なアレルギー症状)はありますか? *
「ある」と答えた方は、その時の症状をお書きください。
受診希望日 *
※木・土午後、日曜・祝日は休診です。
※開始は6月22日以降です。
受診希望時間(複数選択可) *
※木:12時まで、土:13時まで
複数選択可








第2受診希望日 *
※木・土午後、日曜・祝日は休診です。
※開始は6月22日以降です。
受診希望時間2 *








2.次の症状がありますか? *
複数選択可


その他気になる事やコメントがありましたらお書き下さい。

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