発熱専用予約



※5月24日は、発熱外来の予約は一杯でとれません
※当日または緊急の場合はお電話でお願いします。
※陽性の場合、発生届けに必要ですので、正確に記載をお願いします。

検査後は次の東京都のサイトをご覧ください。
「新型コロナウイルス感染症 検査を受けた方へ」


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※平成31年以降の方は令和に置き換えてください。
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Hotmailでトラブルがときどきみられますので、他のメールアドレスをお願いします。
受診希望日 *
※土午後、木曜・日曜・祝日は休診
受診希望時間 *
複数選択可



1.受診の理由(発熱が持続・濃厚接触など)は何ですか? *
2.次の症状がありますか? *
複数選択可


3.症状がある方は、いつごろからですか?
4.「海外渡航歴がある」と答えた方は、どちらの国ですか?
5.これまでかかった病気や、現在治療中の病気がありますか? *
「ある」と答えた方は、病名などをお書きください。
6.現在服用中のお薬がありますか? *
「ある」と答えた方は薬剤名を記入するか薬手帳をご持参ください。
7.お薬のアレルギーはありますか? *
「ある」と答えた方は薬剤名と症状をお書きください。
8.血縁関係の方(両親や兄弟など)で、大病や持病がありますか?
「ある」と答えた方は病名をお書きください。
9.タバコは吸いますか?
「吸う」と答えた方は、1日の本数と始めた年齢をお書きください
10.アルコールを飲みますか?
「飲む」と答えた方は、飲む種類・1日の量・頻度をお書きください。
11.(女性の方のみ)妊娠していますか? *

12.新型コロナウイルスワクチンを接種しましたか?
接種済の方は、ワクチンの種類を選択してください。
13.コロナの検査を希望しますか? *
14.PCR検査を希望する方は、検査の方法をお選びください。
15.ご希望の支払い方法を選択してください。 *
※当日の現金でのお支払いはできません。
※非接触でのお支払いをお願いします。




16.その他気になる事やコメントがありましたらお書き下さい。

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