発熱専用予約



※5月24日は、発熱外来の予約は一杯でとれません
※当日または緊急の場合はお電話でお願いします。
※陽性の場合、発生届けに必要ですので、正確に記載をお願いします。

検査後は次の東京都のサイトをご覧ください。
「新型コロナウイルス感染症　検査を受けた方へ」


*のついたものは必須項目です

お名前 *
姓: 名:
フリガナ *
姓: 名:
生年月日 *
 月日
※平成31年以降の方は令和に置き換えてください。
年齢 *
性別 *
住　所[郵便番号] *
-
住　所 *
携帯電話番号 *
- -
e-mail *

(確認用)
Hotmailでトラブルがときどきみられますので、他のメールアドレスをお願いします。
受診希望日 *
※土午後、木曜・日曜・祝日は休診
年月日
受診希望時間 *
複数選択可



１．受診の理由（発熱が持続・濃厚接触など）は何ですか？ *
２．次の症状がありますか？ *
複数選択可


３．症状がある方は、いつごろからですか？
４．「海外渡航歴がある」と答えた方は、どちらの国ですか？
5．これまでかかった病気や、現在治療中の病気がありますか？ *
「ある」と答えた方は、病名などをお書きください。
6．現在服用中のお薬がありますか？ *
「ある」と答えた方は薬剤名を記入するか薬手帳をご持参ください。
7．お薬のアレルギーはありますか？ *
「ある」と答えた方は薬剤名と症状をお書きください。
8．血縁関係の方（両親や兄弟など）で、大病や持病がありますか？
「ある」と答えた方は病名をお書きください。
9．タバコは吸いますか？
「吸う」と答えた方は、1日の本数と始めた年齢をお書きください
10．アルコールを飲みますか？
「飲む」と答えた方は、飲む種類・１日の量・頻度をお書きください。
11．（女性の方のみ）妊娠していますか？ *

12．新型コロナウイルスワクチンを接種しましたか？
接種済の方は、ワクチンの種類を選択してください。
13．コロナの検査を希望しますか？ *
14．PCR検査を希望する方は、検査の方法をお選びください。
15．ご希望の支払い方法を選択してください。 *
※当日の現金でのお支払いはできません。
※非接触でのお支払いをお願いします。




16．その他気になる事やコメントがありましたらお書き下さい。

SSL暗号化通信