発熱専用予約(初診)

当日または緊急の場合はお電話でお願いします。
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受診希望日 *
受診希望時間 *
※PCR検査は16:45まで
※抗原検査は17:15まで
複数選択可





1.受診の理由(症状・検査・健診希望など)は何ですか? *
2.次の症状がありますか? *
複数選択可


3.症状がある方は、いつごろからですか?
4.「海外渡航歴がある」と答えた方は、どちらの国ですか?
5.これまでかかった病気や、現在治療中の病気がありますか? *
「ある」と答えた方は、病名などをお書きください。
6.現在服用中のお薬がありますか? *
「ある」と答えた方は薬剤名を記入するか薬手帳をご持参ください。
7.お薬のアレルギーはありますか? *
「ある」と答えた方は薬剤名と症状をお書きください。
8.血縁関係の方(両親や兄弟など)で、大病や持病がありますか?
「ある」と答えた方は病名をお書きください。
9.タバコは吸いますか?
「吸う」と答えた方は、1日の本数と始めた年齢をお書きください
10.アルコールを飲みますか?
「飲む」と答えた方は、飲む種類・1日の量・頻度をお書きください。
11.(女性の方のみ)妊娠していますか? *

12.その他気になる事やコメントがありましたらお書き下さい。
13.コロナの検査を希望しますか? *
14.ご希望の支払い方法を選択してください。 *


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