発熱専用予約



※4月19日（月曜日）の発熱外来の予約枠は空きがありません。

当日または緊急の場合はお電話でお願いします。

結果は通常当日中にメールでご連絡いたします。


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(確認用)
受診希望日 *
年月日
受診希望時間 *
※PCR検査は16：45まで
※抗原検査は17：15まで
複数選択可





１．受診の理由（症状・検査・健診希望など）は何ですか？ *
２．次の症状がありますか？ *
複数選択可


３．症状がある方は、いつごろからですか？
４．「海外渡航歴がある」と答えた方は、どちらの国ですか？
5．これまでかかった病気や、現在治療中の病気がありますか？ *
「ある」と答えた方は、病名などをお書きください。
6．現在服用中のお薬がありますか？ *
「ある」と答えた方は薬剤名を記入するか薬手帳をご持参ください。
7．お薬のアレルギーはありますか？ *
「ある」と答えた方は薬剤名と症状をお書きください。
8．血縁関係の方（両親や兄弟など）で、大病や持病がありますか？
「ある」と答えた方は病名をお書きください。
9．タバコは吸いますか？
「吸う」と答えた方は、1日の本数と始めた年齢をお書きください
10．アルコールを飲みますか？
「飲む」と答えた方は、飲む種類・１日の量・頻度をお書きください。
11．（女性の方のみ）妊娠していますか？ *

12．その他気になる事やコメントがありましたらお書き下さい。
13．コロナの検査を希望しますか？ *
14．ご希望の支払い方法を選択してください。 *


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