１．受診の理由（症状・検査・健診希望など）は何ですか？
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４．「海外渡航歴がある」と答えた方は、どちらの国ですか？
5．これまでかかった病気や、現在治療中の病気がありますか？
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「ある」と答えた方は薬剤名を記入するか薬手帳をご持参ください。
「ある」と答えた方は薬剤名と症状をお書きください。
8．血縁関係の方（両親や兄弟など）で、大病や持病がありますか？
「吸う」と答えた方は、1日の本数と始めた年齢をお書きください
「飲む」と答えた方は、飲む種類・１日の量・頻度をお書きください。
12．その他気になる事やコメントがありましたらお書き下さい。