1.受診の理由(発熱が持続・濃厚接触など)は何ですか?
*
4.「海外渡航歴がある」と答えた方は、どちらの国ですか?
5.これまでかかった病気や、現在治療中の病気がありますか?
*
「ある」と答えた方は薬剤名を記入するか薬手帳をご持参ください。
「ある」と答えた方は薬剤名と症状をお書きください。
8.血縁関係の方(両親や兄弟など)で、大病や持病がありますか?
「吸う」と答えた方は、1日の本数と始めた年齢をお書きください
「飲む」と答えた方は、飲む種類・1日の量・頻度をお書きください。
12.新型コロナウイルスワクチンを接種しましたか?
14.PCR検査を希望する方は、検査の方法をお選びください。
16.その他気になる事やコメントがありましたらお書き下さい。