1.今日受けられる予防接種について説明文を読んで理解しましたか
*
2.今日受けられるインフルエンザの予防接種は今シーズン何回目ですか
*
3-1.【予防接種を受けられる方がお子さんの場合】分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか
4-1.今日、普段と違って具合の悪いところがありますか
*
5-1.現在、何かの病気で医師にかかっていますか
*
6-1.最近1カ月以内に何か病気にかかりましたか
*
7-1.最近1カ月以内に近親者や周囲に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどにかかった方がいますか
*
8-1.最近1カ月以内に予防接種を受けましたか
*
9-1.インフルエンザの予防接種を受けたことがありますか
*
9-3.その際に具合がわるくなったことはありますか
9-5.インフルエンザ以外の予防接種の際に具合が悪くなったことがありますか
*
10-1.今までに特別な病気(先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、血液、脳神経、免疫不全症、悪性腫瘍、その他の病気)にかかり、医師の診断を受けたことがありますか。
*
10-3.「ある」場合、その病気を診てもらっている医師に、今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
11-1.今までにひきつけ(けいれん)を起こしたことがありますか
*
12-1.今までに間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患と診断されたことがありますか
*
12-2.「ある」の場合、治療の状況といつ頃か(年月)
13-1.薬や食品(鶏卵・鶏肉など)で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。
*
14-1.近親者の中に予防接種を受けて、具合が悪くなった方はいますか
*
15.近親者の中に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
*
その他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことがあれば具体的にご記入ください