【よしだ内科：フルミスト予防接種予診票2025】

区の助成を使う方・既に記載済みの方は不要です。
「*」或は【必須】とついたものは必須項目です

予約日（接種する日）
〇月〇日〇時　とお書きください。
受ける人の氏名 *
姓: 名:
フリガナ
姓: 名:
全角カタカナ
性別
電話番号
- -
住所

郵便番号はハイフンを入れずに入力してください
１．今日受けるフルミストの予防接種について説明文を読んで理解しましたか *
２．今日、普段と違って具合の悪いところがありますか *
２−２．「はい」と答えた方は、具体的にお書きください。
３．現在、何かの病気で医師にかかっていますか *
３−２．「はい」と答えた方は、具体的にお書きください。
４．最近1カ月以内に病気にかかりましたか *
４−２．「はい」と答えた方は、具体的にお書きください。
５．アスピリンの内服をしていますか *
６．喘息の症状はありますか *
７．卵アレルギーはありますか *
普段、生卵を食べている方は「いいえ」と岡多恵下さい
８．免疫不全の方（がん治療中の方など）と接触する機会がありますか *
９．【女性の方のみ】妊娠中または妊娠の可能性がありますか
１０．4週間以内に生ワクチンを接種しましたか *
１０−２．「はい」と答えた方は具体的におかきください
１１．その他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことや質問があれば、おかきください
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