インフルエンザ予診票

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接種予定日 *
お名前 *
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フリガナ *
姓: 名:
ID:
おわかりになればお書きください。
保護者指名
姓: 名:
接種者が未成年者の場合
住所[郵便番号] *
-
住所 *
電話番号 *
- -
生年月日 *
年齢 *
性別 *
1.今日受けられる予防接種について説明文を読んで理解しましたか *
2.今日受けられるインフルエンザの予防接種は今シーズン何回目ですか *
3-1.【予防接種を受けられる方がお子さんの場合】分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか *


3-2.「ある」方は具体的に
4-1.今日、普段と違って具合の悪いところがありますか *
4-2.「ある」方は具体的に
5-1.現在、何かの病気で医師にかかっていますか *
5-2.「はい」と答えた方は病名
6-1.最近1カ月以内に何か病気にかかりましたか *
6-2.「はい」と答えた方は病名
7-1.最近1カ月以内に近親者や周囲に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどにかかった方がいますか *
7-2.「いる」と答えた方は病名
8-1.最近1カ月以内に予防接種を受けましたか *
8-2.「はい」と答えた方は予防接種名
9-1.インフルエンザの予防接種を受けたことがありますか *
9-2.「はい」と答えた方は前回の何年何月頃
9-3.その際に具合がわるくなったことはありますか
9-4.「ある」方はその時の症状
9-5.インフルエンザ以外の予防接種の際に具合が悪くなったことがありますか *
9-6.「ある」方はその時の症状
10-1.今までに特別な病気(先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、血液、脳神経、免疫不全症、悪性腫瘍、その他の病気)にかかり、医師の診断を受けたことがありますか。 *
10-2.「ある」方は具体的に
10-3.「ある」場合、その病気を診てもらっている医師に、今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
11-1.今までにひきつけ(けいれん)を起こしたことがありますか *
11-2.「ある」の場合、何年何月頃ですか
11-3.「ある」の場合、熱はでましたか
11-4.「はい」の場合、体温は何度でしたか
12-1.今までに間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患と診断されたことがありますか *
12-2.「ある」の場合、治療の状況といつ頃か(年月)
13-1.薬や食品(鶏卵・鶏肉など)で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。 *
13-2.「ある」の場合、薬、食品名
14-1.近親者の中に予防接種を受けて、具合が悪くなった方はいますか *
14-2.「いる」の場合、予防接種名
15.近親者の中に先天性免疫不全と診断されている方はいますか *
16.【ご婦人の方に】現在、妊娠していますか
17.その他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことがあれば具体的にご記入ください
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