予約(初診)と予診票

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1.受診の理由(症状・検査・健診希望など)は何ですか? *
2.これまでかかった病気や、現在治療中の病気がありますか? *
「ある」と答えた方は、病名などをお書きください。
3.現在服用中のお薬がありますか? *
「ある」と答えた方は薬剤名を記入するか薬手帳をご持参ください。
4.お薬のアレルギーはありますか? *
「ある」と答えた方は薬剤名と症状をお書きください。
5.血縁関係の方(両親や兄弟など)で、大病や持病がありますか? *
「ある」と答えた方は病名をお書きください。
6.タバコは吸いますか? *
「吸う」と答えた方は、1日の本数と始めた年齢をお書きください
7.アルコールを飲みますか? *
「飲む」と答えた方は、飲む種類・1日の量・頻度をお書きください。
(女性の方のみ)妊娠していますか? *

12.37.5℃以上の熱がありましたか? *
11.味覚異常または嗅覚異常はありますか? *
10.2週間以内に新型コロナウィルス感染の方と接触しましたか? *
9.その他気になる事やコメントがありましたらお書き下さい。
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