予約(初診)と予診票
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フリガナ
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生年月日
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2021年(平成33年)
2020年(平成32年)
2019年(平成31年)
2018年(平成30年)
2017年(平成29年)
2016年(平成28年)
2015年(平成27年)
2014年(平成26年)
2013年(平成25年)
2012年(平成24年)
2011年(平成23年)
2010年(平成22年)
2009年(平成21年)
2008年(平成20年)
2007年(平成19年)
2006年(平成18年)
2005年(平成17年)
2004年(平成16年)
2003年(平成15年)
2002年(平成14年)
2001年(平成13年)
2000年(平成12年)
1999年(平成11年)
1998年(平成10年)
1997年(平成9年)
1996年(平成8年)
1995年(平成7年)
1994年(平成6年)
1993年(平成5年)
1992年(平成4年)
1991年(平成3年)
1990年(平成2年)
1989年(平成元年、昭和64年)
1988年(昭和63年)
1987年(昭和62年)
1986年(昭和61年)
1985年(昭和60年)
1984年(昭和59年)
1983年(昭和58年)
1982年(昭和57年)
1981年(昭和56年)
1980年(昭和55年)
1979年(昭和54年)
1978年(昭和53年)
1977年(昭和52年)
1976年(昭和51年)
1975年(昭和50年)
1974年(昭和49年)
1973年(昭和48年)
1972年(昭和47年)
1971年(昭和46年)
1970年(昭和45年)
1969年(昭和44年)
1968年(昭和43年)
1967年(昭和42年)
1966年(昭和41年)
1965年(昭和40年)
1964年(昭和39年)
1963年(昭和38年)
1962年(昭和37年)
1961年(昭和36年)
1960年(昭和35年)
1959年(昭和34年)
1958年(昭和33年)
1957年(昭和32年)
1956年(昭和31年)
1955年(昭和30年)
1954年(昭和29年)
1953年(昭和28年)
1952年(昭和27年)
1951年(昭和26年)
1950年(昭和25年)
1949年(昭和24年)
1948年(昭和23年)
1947年(昭和22年)
1946年(昭和21年)
1945年(昭和20年)
1944年(昭和19年)
1943年(昭和18年)
1942年(昭和17年)
1941年(昭和16年)
1940年(昭和15年)
1939年(昭和14年)
1938年(昭和13年)
1937年(昭和12年)
1936年(昭和11年)
1935年(昭和10年)
1934年(昭和9年)
1933年(昭和8年)
1932年(昭和7年)
1931年(昭和6年)
1930年(昭和5年)
1929年(昭和4年)
1928年(昭和3年)
1927年(昭和2年)
1926年(昭和元年、大正15年)
1925年(大正14年)
1924年(大正13年)
1923年(大正12年)
1922年(大正11年)
1921年(大正10年)
1920年(大正9年)
-
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月
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31
日
平成31年以降は令和に置き換えてください。
年齢
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性別
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男性
女性
住 所[郵便番号]
*
-
住 所
*
電話番号
*
-
-
e-mail
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(確認用)
受診希望日
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2021
年
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月
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31
日
受診希望時間
*
できるだけ早く
午前できるだけ早く
9:00-9:30
9:30-10:00
10:00-10:30
10:30-11:00
午後できるだけ早く
15:00-15:30
15:30-16:00
17:00-17:30
複数選択可
受診第2希望日
-
2020
2021
年
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1
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月
-
1
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日
受診第2希望時間
できるだけ早く
午前できるだけ早く
9:00-9:30
9:30-10:00
10:00-10:30
10:30-11:00
午後できるだけ早く
15:00-15:30
15:30-16:00
17:00-17:30
1.受診の理由(症状・検査・健診A希望など)は何ですか?
*
2.これまでかかった病気や、現在治療中の病気がありますか?
*
ある
ない
「ある」と答えた方は、病名などをお書きください。
3.現在服用中のお薬がありますか?
*
ある
ない
「ある」と答えた方は薬剤名を記入するか薬手帳をご持参ください。
4.お薬のアレルギーはありますか?
*
ある
ない
「ある」と答えた方は薬剤名と症状をお書きください。
5.血縁関係の方(両親や兄弟など)で、大病や持病がありますか?
*
ある
ない
「ある」と答えた方は病名をお書きください。
6.タバコは吸いますか?
*
吸わない
吸う
禁煙中
「吸う」と答えた方は、1日の本数と始めた年齢をお書きください
7.アルコールを飲みますか?
*
飲まない
飲む
「飲む」と答えた方は、飲む種類・1日の量・頻度をお書きください。
(女性の方のみ)妊娠していますか?
*
男性
妊娠していない
妊娠している
妊娠の可能性がある
8.次の症状がありますか?
*
複数選択可
37.5℃以上の熱がある
味覚異常・嗅覚異常がある
2週間以内に新型コロナウィルス感染の方と接触した。
すべてない。
9.その他気になる事やコメントがありましたらお書き下さい。
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