予約(初診)


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受診希望日 *
※木・土午後、日曜・祝日は休診です。
受診希望時間 *
※木:12時まで、土:13時まで
複数選択可







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※木・土午後、日曜・祝日は休診
受診第2希望時間 *
※木:12時まで、土:13時まで
複数選択可






1.受診の理由(症状・検査・健診A希望など)は何ですか? *
2.これまでかかった病気や、現在治療中の病気がありますか? *
「ある」と答えた方は、病名などをお書きください。
3.現在服用中のお薬がありますか? *
「ある」と答えた方は薬剤名を記入するか薬手帳をご持参ください。
4.お薬のアレルギーはありますか? *
「ある」と答えた方は薬剤名と症状をお書きください。
5.血縁関係の方(両親や兄弟など)で、大病や持病がありますか? *
「ある」と答えた方は病名をお書きください。
6.タバコは吸いますか? *
「吸う」と答えた方は、1日の本数と始めた年齢をお書きください
7.アルコールを飲みますか? *
「飲む」と答えた方は、飲む種類・1日の量・頻度をお書きください。
(女性の方のみ)妊娠していますか? *

8.次の症状がありますか? *
複数選択可





9.その他気になる事やコメントがありましたらお書き下さい。

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