FormMan: 予約（初診）

お名前 *

姓: 名:

フリガナ *

姓: 名:

生年月日 *

月日

平成31年以降は令和に置き換えてください。

年齢 *

性別 *

男性女性指定しない

住　所[郵便番号] *

-

住　所 *

電話番号 *

- -

e-mail *

(確認用)

受診希望日 *

※木・土午後、日曜・祝日は休診です。

年月日

受診希望時間 *

受診第2希望日 *

※木・土午後、日曜・祝日は休診

年月日

受診第2希望時間 *

１．受診の理由（症状・検査・健診A希望など）は何ですか？ *

２．これまでかかった病気や、現在治療中の病気がありますか？ *

あるない

「ある」と答えた方は、病名などをお書きください。

３．現在服用中のお薬がありますか？ *

あるない

「ある」と答えた方は薬剤名を記入するか薬手帳をご持参ください。

４．お薬のアレルギーはありますか？ *

あるない

「ある」と答えた方は薬剤名と症状をお書きください。

５．血縁関係の方（両親や兄弟など）で、大病や持病がありますか？ *

あるない

「ある」と答えた方は病名をお書きください。

6．タバコは吸いますか？ *

吸わない吸う禁煙中

「吸う」と答えた方は、1日の本数と始めた年齢をお書きください

7．アルコールを飲みますか？ *

飲まない飲む

「飲む」と答えた方は、飲む種類・１日の量・頻度をお書きください。

（女性の方のみ）妊娠していますか？ *

男性
妊娠していない妊娠している妊娠の可能性がある

8．次の症状がありますか？ *

複数選択可

37.5℃以上の熱がある
味覚異常・嗅覚異常がある
2週間以内に新型コロナウィルス感染の方と接触した。

すべてない。

９．その他気になる事やコメントがありましたらお書き下さい。