ボート免許(小型船舶免許)更新・失効等代行 青森・岩手・秋田・山形・宮城・福島 HPあり海事代理士高桑清勝事務所 

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講習等の種類 *
操縦免許証(海技免状)の番号 *
第   号 または不明
操縦免許証(海技免状)の有効期限 *
平成(昭和)年月日または不明
受講希望(又は受講した)年月日 *
紛失やその他の場合は申込年月日
受講希望(又は受講した)都道府県 *
紛失やその他の場合は住んでいるところ
受講希望(又は受講した)開催地 *
市町村名(紛失やその他の場合は住んでいるところ)
住所(郵送先)[郵便番号] *
-
住所(郵送先) *
氏名(フリガナ) *
姓: 名:
免許証に記載されますので正確に
氏   名 *
姓: 名:
電話番号 *
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メールアドレス
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更新期間中の乗船 *
期限切れや紛失等は「乗船しない」
記載事項の変更ある場合
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