スカイプ(音声・映像インターネット通信)によるカウンセリングのお申し込み
プライバシーポリシーの表記
このフォームは、ねっと屋ASPが提供するレンタルフォームサービスをご利用されています。
以下は、このフォームの設置者が定めるプライバシーポリシーです。
このフォームのプライバシーポリシー
ここでお伺いした個人情報は、相手が個人、家族、医療関係者を問わず、ご本人の承諾なしに提示することはありません。
ただし、以下の項目のいずれかに該当する場合のみ、この限りではありません。
1. 法令により情報の開示が求められたとき。
2. クライアント本人および第三者の生命・身体・財産の保護ために、開示する必要があると判断された場合。
3. 国家機関および公共団体またはその委託を受けた有資格者が、法令の定める業務を遂行することに対して協力する必要がある場合、または公共の不当な不利益を回避するために開示が必要であると判断された場合。
詳しくは、幸朋カウンセリングルームHPの「プライバシーポリシー」をご覧ください。
http://www.koho-counsel.com/privacy.html
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「*」のついたものは必須項目です
このメールフォームは、遠方にお住まいの方、あるいは身体的に障害をお持ちなど、直接来談できない方のための、お申し込み専用メールフォームです。
本来カウンセリングでは、直接お会いして得られる視覚情報等も重要ですので、上記のような理由がない場合は、スカイプ・電話にてのお申し込みはお断りしております。
どうかご了承くださいませ。
なお、このメールフォームに限り、カウンセリングの申込用紙を兼ねております。
ご記入項目が多く煩雑となりますが、ご容赦くださいませ。
お問い合わせにつきましては、幸朋HP→全ページ上部にある「メールフォーム」→「上記以外のお問い合わせ」からお願いいたします。
ご氏名
*
姓:
名:
フリガナ
姓:
名:
戸籍上の性別
*
男性
女性
年齢
メールアドレス
*
※ご送信後すぐに、受付メールが自動送信されます(メールアドレスが間違っておりますと、受付メールは届きません)。
※携帯電話で迷惑メールブロック機能をお使いの場合、お手数ですが、機能を一時的に解除するか、お電話にてお申込みください。
※ご送信いただいてから3日たっても返信がない場合、まず何らかのトラブルがあったとお考えください。その際は、お電話にて再度お申し込みください。
電話番号
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生年月日
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2011
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年
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日
ご住所[郵便番号]
*
-
ご住所
*
番地以下までお書きください。
ご職業
*
最終学校名
*
出身地
*
▼選択してください
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
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富山県
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大阪府
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和歌山県
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岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
海外
転勤族で長く1ヶ所にいなかった
※どのような地域の習慣を身につけておられるかを知る情報です。
思春期までに過ごした場所を選んでください。
ご相談の種類
*
うつ
躁うつ
パニック障害(不安神経症)
摂食障害
強迫神経症
統合失調症
上記以外の精神疾患
不登校・学校への不適応(本人・親)
性格
家族関係
職場での問題(人間関係・職務上)
上記以外の人間関係の問題
自殺念慮・希死念慮
発達障害(アスペルガー障害など)
スーパービジョン(カウンセラー向け)
その他
※複数選択可
ご相談内容
*
750文字以内。 女性の方のみカウンセラーの性別が選択できますので、とくにご希望がある場合は、併せてお書きください。
家族構成
*
これまで一緒に住んだことのある人の情報を、故人を含め、できるだけすべてお書きください。 ※この項目は、携帯サイトからだと記入が難しいですので、のちほど別の方法でうかがいます。 氏名 年齢 職業 最終学歴 性格 健康状態 例) 父 幸朋太郎 56 公務員 ○□高等学校 快活・厳格 良 母 幸朋花江 死去 専業主婦 △△高等学校 優しくおとなしい
希望するカウンセラーの性別
とくに希望しない
男性カウンセラー
女性カウンセラー
以下、面談の希望日と開始時刻をご指定ください。
事前にHP「時間・料金・申込み方法」のページにて、休室日のご確認をお願いいたします。
第1希望
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月
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31
日
上記の時間帯
午後1時〜午後4時
午後4時〜午後7時
午後7時以降
複数選択できます。
第2希望
-
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月
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31
日
上記の時間帯2
午後1時〜午後4時
午後4時〜午後7時
午後7時以降
複数選択できます。
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