スカイプ(音声・映像インターネット通信)によるカウンセリングのお申し込み

「*」のついたものは必須項目です

このメールフォームは、遠方にお住まいの方、あるいは身体的に障害をお持ちなど、直接来談できない方のための、お申し込み専用メールフォームです。
本来カウンセリングでは、直接お会いして得られる視覚情報等も重要ですので、上記のような理由がない場合は、スカイプ・電話にてのお申し込みはお断りしております。
どうかご了承くださいませ。

なお、このメールフォームに限り、カウンセリングの申込用紙を兼ねております。
ご記入項目が多く煩雑となりますが、ご容赦くださいませ。

お問い合わせにつきましては、幸朋HP→全ページ上部にある「メールフォーム」→「上記以外のお問い合わせ」からお願いいたします。
ご氏名 *
姓: 名:
フリガナ
姓: 名:
戸籍上の性別 *
年齢
メールアドレス *
※ご送信後すぐに、受付メールが自動送信されます(メールアドレスが間違っておりますと、受付メールは届きません)。
※携帯電話で迷惑メールブロック機能をお使いの場合、お手数ですが、機能を一時的に解除するか、お電話にてお申込みください。
※ご送信いただいてから3日たっても返信がない場合、まず何らかのトラブルがあったとお考えください。その際は、お電話にて再度お申し込みください。
電話番号 *
生年月日 *
ご住所[郵便番号] *
-
ご住所 *
ご職業 *
最終学校名 *
出身地 *
※どのような地域の習慣を身につけておられるかを知る情報です。
思春期までに過ごした場所を選んでください。
ご相談の種類 *
















※複数選択可
ご相談内容 *
家族構成 *
希望するカウンセラーの性別
以下、面談の希望日と開始時刻をご指定ください。
事前にHP「時間・料金・申込み方法」のページにて、休室日のご確認をお願いいたします。
第1希望
上記の時間帯
複数選択できます。
第2希望
上記の時間帯2
複数選択できます。