令和元年度 救急認定薬剤師講習会【岡山大学会場】 受講申込

★お申込みの前に受講料を下記の振込先へお振込み下さい。
 また、振込人名義は、必ずご受講されるご本人のお名前でお願い致します。

 [受講料] 会員3,000円、 非会員5,000円

 [受講料振込先]
  りそな銀行 中野支店 普通 1630784
  一般社団法人日本臨床救急医学会

氏名 【必須】
姓: 名:
例)救急 太郎
ふりがな 【必須】
姓: 名:
例)きゅうきゅう たろう
勤務先 【必須】
例)○○大学病院
所属先 【必須】
例)薬剤部
勤務先郵便番号 【必須】
-
※郵便番号は半角で入力して下さい。
勤務先住所 【必須】
勤務先のある都道府県 【必須】
勤務先TEL 【必須】
例)000-000-0000
勤務先FAX 【必須】
例)000-000-0000
E-mail 【必須】
日本臨床救急医学会会員チェック 【必須】
会員は受講料3,000円
非会員は受講料5,000円
学会会員番号
例)00-S0000
受講料振込日 【必須】
通信欄