10月7日(火)両立支援コーディネーター応用研修申込フォーム
プライバシーポリシーの表記
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以下は、このフォームの設置者が定めるプライバシーポリシーです。
このフォームのプライバシーポリシー
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ご記入いただいた個人情報は、研修に関するご連絡、研修の参加登録以外で使用することはありません。
※今回の研修は、日医認定産業医研修の単位取得はできません。産業医の皆さまにおかれましては、予めご了承ください。
受講者名
【必須】
職種
【必須】
▼選択してください
医師
ＭＳＷ
保健師
看護師
社会福祉士
ＰＴ
ＯＴ
ＳＴ
公認心理師
臨床心理士
社会保険労務士
産業カウンセラー
キャリアコンサルタント
企業の労務担当者
行政機関
その他
事業場名
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電話番号
【必須】
日中連絡がつく電話番号のご記入をお願いします。
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E-mail
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(確認用)
住所
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郵便番号はハイフンを入れずに入力してください
質問のご回答をお願いいたします。
＜質問1＞現在両立支援業務に従事していますか
【必須】
▼選択してください
はい(1年未満)
はい(1年〜5年未満)
はい(5年以上)
いいえ
＜質問2＞両立支援コーディネーター応用研修、事例検討会の受講歴を選択してください
【必須】
あり
なし
＜質問3＞所属を選択してください
【必須】
▼選択してください
一般の企業・団体
医療機関
支援機関(保健所・行政機関・団体等)
その他
＜質問4＞治療と仕事の両立支援で関心のあるテーマを選択してください
【必須】
両立支援を行う上で心がけていることや大事にしていること、悩みや課題について
両立支援における企業と医療機関との連携について
成功事例や上手くいかなかった事例と、これらをふまえて所属する組織において取り組んでいること
その他
質問4で「その他」を選択した方は、以下にご記入ください
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