第45回奈良JPTECプロバイダーコース　インストラクター（プレ）申込みフォーム

奈良JPTECにご協力ありがとうございます。
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注1：インストラクター参加申し込みは2023年2月19日時点においてJPTECインストラクター資格が有効である方に限ります。
注2：プレインストラクター参加申し込みは2023年2月19日時点においてJPTECプロバイダー資格が有効かつプレインストラクター登録者に限ります。（2020年3月1日以降の認定者・登録者も申し込み可能です）
注3：コース規模に比して多数のお申し込みがあった場合は参加頂けない場合がございますので予めご了承ください。

氏名（漢字） *
※（例：奈良　太郎）
フリガナ *
※全角カタカナ（例：ナラ　タロウ）
氏名（ローマ字） *
※半角英字（例：NARA TAROH）
性別 *
資格等 *
インストラクター認定番号 *
※例：奈良ー◯◯◯◯◯◯◯
※プレインストラクター又はインスト登録の手続き中の方はそのように記載お願いします
プロバイダーコース指導回数 *
プロバイダー有効期限
年月日
※プレインストの方は入力してください
受講インストラクターコース名称
所属府県 *
所属 *
※勤務先ではなく消防本部など所属名を記入してください
勤務先 *
※配属先・勤務先を入力してください
緊急連絡先 *
- -
メールアドレス *

(確認用)
※携帯電話のキャリアでは制限がある場合があります
交通費 *
※半角数字（例3000円）
※可能な限り乗り合わせでお願いします
※プレインストの方も入力してください
※往復の交通費をJPTEC近畿旅費規程に従って算出してください
【JPTEC近畿旅費規程】
１.旅費にあっては、実質（所属機関又は自宅から会場）を支給
２.鉄道にあっては、運賃、100㎞以上の場合のみ指定席特休料金を支給
３.飛行機にあっては、運賃
４.近隣地にあっては一律1,000円（往復交通費1,000円未満の場合）
５.乗用車にあっては、往復高速代金＋10㎞×100円の燃料代
招聘状 *
招聘状送付先郵便番号[郵便番号]
-
招聘状送付先
招聘状送付先名称
※○○病院　救命救急センター
※○○病院　救急部
招聘状送付先宛名
※○○センター長
※○○病院長
その他・連絡事項
※勤務明け等で参加していただける場合は、その旨と到着予想時刻を記入して下さい