第40回奈良JPTECプロバイダーコースインスト(プレ評価含む)申し込みフォーム

奈良JPTECにご協力ありがとうございます。
「*」或は【必須】とついたものは必須項目です。

氏名(漢字) *
※(例:奈良 太郎)
フリガナ *
※全角カタカナ(例:ナラ タロウ)
氏名(ローマ字) *
※半角英字(例:NARA TAROH)
性別 *
資格等 *
インストラクター認定番号 *
※例:奈良ー◯◯◯◯◯◯◯
※プレインストラクター又はインスト登録の手続き中の方はそのように記載お願いします
プロバイダーコース指導回数 *
プロバイダー有効期限
※プレインストの方は入力してください
受講インストラクターコース名称
所属府県 *
所属 *
※勤務先ではなく消防本部など所属名を記入してください
勤務先 *
※配属先・勤務先を入力してください
緊急連絡先 *
- -
メールアドレス *

(確認用)
※携帯電話のキャリアでは制限がある場合があります
交通費 *
※半角数字(例3000円)
※可能な限り乗り合わせでお願いします
※プレインストの方も入力してください
※往復の交通費をJPTEC近畿旅費規程に従って算出してください
【JPTEC近畿旅費規程】
1.旅費にあっては、実質(所属機関又は自宅から会場)を支給
2.鉄道にあっては、運賃、100q以上の場合のみ指定席特休料金を支給
3.飛行機にあっては、運賃
4.近隣地にあっては一律1,000円(往復交通費1,000円未満の場合)
5.乗用車にあっては、往復高速代金+10q×100円の燃料代
招聘状 *
招聘状送付先郵便番号[郵便番号]
-
招聘状送付先
招聘状送付先名称
※○○病院 救命救急センター
※○○病院 救急部
招聘状送付先宛名
※○○センター長
※○○病院長
その他・連絡事項
※勤務明け等で参加していただける場合は、その旨と到着予想時刻を記入して下さい