【清泉寮自然学校・主催キャンプ】「森のかぞくキャンプ」お申込フォーム

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申込プログラム日程 *
ご希望のプログラム日程をお選びください。
※　複数プログラムご希望の方は、ご希望のプログラムについてそれぞれチェックをお願いします。


申込者 *
姓: 名:
都道府県 *
郵便番号・住所 *
ハイフンを入れずに入力してください

携帯電話番号 *
当日、連絡のつく番号をご記入ください
- -
メールアドレス *

(確認用)
交通手段 *
緊急連絡先 *
- -
緊急連絡先（続柄・名前等） *
情報入手先 *
情報入手先詳細
情報入手先について、具体的な入手先等ありましたらお教えください。
（例：○○保育園からの配布チラシ）
過去利用履歴確認 *
清泉寮自然学校の主催キャンプへの参加は初めてですか？
割引対象確認詳細
割引対象者の氏名および割引項目をご記載ください。
（・初めて割り⇒○○・祖父母割り⇒●●、リピート割クーポン利用⇒○○）
食物アレルギー確認 *
食物アレルギーがありますか？
アレルギーをお持ちの方は、備考欄にて【対象者および詳細】をお教えください。
※別途アレルギー調査票を提出いただきます。
DM確認
今後、キープ協会からプログラム等のご案内をお送りしてもよろしいですか
写真広報利用許諾
プログラム期間中、記録および広報用に写真や動画での撮影を行っています。
また、今後の広報等に使用する可能性があります。ご協力お願いします。
※広報誌用等に支障がある場合は、備考欄等でお知らせください。尚、同意いただけない場合も、顔がわからない形で使用する可能性はあります。予めご了承ください。
合計参加者数
当日参加する人数をお選びください
以下、参加者全員の情報をご記載ください
参加者１（氏名） *
姓: 名:
参加者１（ふりがな） *
姓: 名:
参加者１（性別） *
参加者１（生年月日） *
年月日
参加者１（学年等） *
プログラム当日の学年等をお教えください。
参加者２（氏名）
姓: 名:
参加者２（ふりがな）
姓: 名:
参加者２（性別）
参加者２（生年月日）
年月日
参加者２（学年等）
プログラム当日の学年等をお教えください。
参加者３（氏名）
姓: 名:
参加者３（ふりがな）
姓: 名:
参加者３（性別）
参加者３（生年月日）
年月日
参加者３（学年等）
プログラム当日の学年等をお教えください。
参加者４（氏名）
姓: 名:
参加者４（ふりがな）
姓: 名:
参加者４（性別）
参加者４（生年月日）
年月日
参加者４（学年等）
プログラム当日の学年等をお教えください。
参加者が5名以上の場合は、参加者情報を備考欄にご記入ください。
（氏名・ふりがな・性別・生年月日・学年等）
備考欄
その他・質問・ご要望等ありましたらご記載ください。
（必要に応じて、アレルギー・追加の参加者情報等も併せてご記入ください）