第31回全国男子駅伝　参加確認フォーム（１次エントリー）

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８）陸上競技協会　電話番号
（半角）
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９）陸上競技協会　メールアドレス
（半角）こちらのメールアドレスに確認メールが届きます
【強化費振込先】
※必ず振込先となる通帳を確認し、正しい口座情報を入力してください
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〇〇銀行、〇〇信用金庫など、略さず正式名で入力
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12）預金種別 *
13）口座番号 *
14）口座名義（カナ） *
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15）口座名義 *
【今後、事務局からの連絡窓口となる方を下記に入力してください】
16）ご担当者名（フリガナ） *
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17）ご担当者の役職 *
18）ご担当者の電話番号 *
（半角）携帯電話など日中つながりやすい電話番号を入力してください
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19）ご担当者のメールアドレス *
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20）資料送付先 *

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学校名／会社名（部署）など詳細まで入力してください
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21）通信欄
追加事項／注意事項などあれば入力してください
※ご入力いただいた個人情報は大会事務局にて厳重に管理し、当大会における連絡だけに使用します。
※今後の連絡は　entry@hiroshima-ekiden.com　でご連絡させていただきます。
※ご不明な点があれば　男子駅伝事務局 082-292-0601　（平日9:30ー17:30）