第30回全国男子駅伝　参加確認フォーム（1次エントリー）

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１）都道府県名 *
２）都道府県　陸協名 *
３）陸協　会長名 *
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４）陸協　所在地 *
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続けて、住所の詳細と宛名を入力してください

５）陸協　電話番号 *
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６）陸協　メールアドレス
（半角）
【今後、事務局からの連絡窓口となる方を下記に入力してください】
７）ご担当者名（フリガナ） *
（全角カタカナ）
姓: 名:
８）ご担当者名 *
姓: 名:
９）ご担当者の役職 *
10）ご担当者の電話番号 *
（半角）携帯電話など日中つながりやすい電話番号を入力してください
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11）ご担当者のメールアドレス *
（半角）こちらのメールアドレスに確認メールが届きます
12）資料送付先 *

今後、事務局からの資料送付先を入力してください
学校名／会社名（部署）など詳細まで入力してください
宛名も入力してください
【強化費振込先】
※必ず振込先となる通帳を確認し、正しい口座情報を入力してください
13）金融機関名（カナ） *
14）金融機関名 *
15）支店名（カナ） *
16）支店名 *
17）預金種別 *
18）口座番号 *
19）口座名義（カナ） *
20）口座名義 *
21）通信欄
追加事項／注意事項などあれば入力してください
※ご入力いただいた個人情報は大会事務局にて厳重に管理し、当大会における連絡だけに使用します。
※今後の連絡は　entry@hiroshima-ekiden.com　でご連絡させていただきます。
※ご不明な点があれば　男子駅伝事務局 082-292-0601　（平日9:30ー17:30）