集う蘇生の心【チラシ】申込フォーム

いつもお世話になっております。
日頃より、「集う蘇生の心」の活動に、ご理解とご協力を賜り誠にありがとうございます。

このチラシは、「集う蘇生の心」のホームページをより多くの方に見ていただき、
心肺蘇生法の普及へ繋がる事を目的に配布致しております。

なお1回の送付枚数は、個人申し込み・団体申し込みに違いがございますので、申し込み時はご注意ください。

個人:50枚もしくは100枚
団体:100枚から300枚(50枚単位での申し込みが可能)

希望される方は、下記のフォームより指定事項をご記入ください。

また、このチラシはホームページより無料でダウンロードすることが可能です。

送付に関しましては、ご依頼を受けてから発送までに
1週間程度かかります事を、ご承知置き頂きますようお願い申し上げます。

「*」のついたものは必須項目です

お申込形態 *
団体・組織名称
団体。公的機関よりお申し込みの方のみご記入ください。
申込者の氏名 *
団体の際は、ご連絡差し上げる担当者の方のお名前をご記入ください。
連絡先 *
連絡が可能な電話番号をご記入ください。
例)090-1234-5678
メールアドレス *
送付先[郵便番号] *
-
送付先 *
宛先に関しては、確実にお手元に届く名称でご記入ください。
使用目的 *
例)BLS講習会での配布
  マラソンやイベント会場への持参・配布
  など
希望枚数 *
申込状況 *
備考
事務局への連絡、配送に関する連絡事項等がございましたら、ご記入ください。
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