令和7年度 認知症サポート医養成研修受講申込書兼登録台帳申請フォーム
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所属地区医師会名(会員の方のみご回答ください)
京都北
上京東部
京都市西陣
中京東部
中京西部
下京東部
下京西部
左京
右京
西京
東山
山科
伏見
乙訓
宇治久世
綴喜
相楽
亀岡
船井
綾部
福知山
舞鶴
与謝
北丹
京都大学
京都府立医科大学
性別
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男性
女性
生年月日
-
1935年(昭和10年)
1936年(昭和11年)
1937年(昭和12年)
1938年(昭和13年)
1939年(昭和14年)
1940年(昭和15年)
1941年(昭和16年)
1942年(昭和17年)
1943年(昭和18年)
1944年(昭和19年)
1945年(昭和20年)
1946年(昭和21年)
1947年(昭和22年)
1948年(昭和23年)
1949年(昭和24年)
1950年(昭和25年)
1951年(昭和26年)
1952年(昭和27年)
1953年(昭和28年)
1954年(昭和29年)
1955年(昭和30年)
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1957年(昭和32年)
1958年(昭和33年)
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1960年(昭和35年)
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1988年(昭和63年)
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歳
職場名
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職場住所[郵便番号]
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職場住所
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診療科(所属)
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-
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登録年月日
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※口座情報は今後開催する認知症サポート医関連の会議の交通費振込等にも使用いたします。
銀行名
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口座番号
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口座名義
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フリガナ
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勤務先の最寄り駅またはバス停
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※送付物情報については今後開催する認知症サポート医関連の資料送付に使用いたします。
送付先
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勤務先
その他
上記で「その他」を選択された方はご記入下さい。
(例)自宅、所属団体
「その他」の住所[郵便番号]
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「その他」の住所
eラーニングシステムを利用したオンライン形式と集合研修の複合型で開催いたします。
集合研修の日程及び会場
令和6年11月30日（土）
マイドームおおさか（大阪市中央区本町橋2番5号）
時間は概ね13：00〜16：30頃の予定
原則、大阪会場での参加をお願いいたします。
集合研修の日程について
【必須】
参加可能
参加は困難
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