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ご希望学科 *
複数チェック可



特待生制度 募集要項 *
対象者:高等学校を卒業した者及び高等学校を2020年3月卒業見込みの者(社会人の方も受験できます)
お名前 *
姓: 名:
ふりがな *
姓: 名:
性別 *
生年月日 *
ご住所[郵便番号] *
-
ご住所 *
番地、マンション名、部屋番号等まで必ずご記入願います。
お電話(携帯)番号 *
ご職業 *






最終学歴
上の項目(ご職業)で「社会人・その他」にチェックを入れた方のみお答えください。




(出身)高校名
(出身)高校名を、お差支えなければご記入願います。
【例:○○県立●●高等学校】
7月21日(日)のオープンキャンパス *
「参加する」にチェックを入れられた方には、こちらから折り返し、ご確認のお電話をいたしますので、日中連絡のとれる番号(携帯番号等)を、上記の電話番号記入欄にご記入願います。


無料送迎車
上記、オープンキャンパスに「参加する」にチェックされた方のみご入力願います。




参加人数
上記、オープンキャンパスに「参加する」にチェックされた方のみ、ご本人様とお連れ様を含む数字をご記入ください。
参加内訳
上記、オープンキャンパスに「参加する」にチェックされた方のみ、ご記入願います。(例:本人のみ、本人と両親等)
ご質問
ご質問等があればご自由にお書きください。
メールアドレス
ご質問をされた方で、メールでの返信をご希望の場合は、こちらにメールアドレスのご記入をお願いします。