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資料請求	資料請求のみご希望の方は、チェックを入れてくださいノルディックウォーキングインストラクター養成講座
勤務先／所属先サークル
保有資格	健康運動指導士健康運動実践指導者ノルディックウォーキングインストラクター資格看護師保健師管理栄養士・栄養士理学療法士作業療法士その他
保有資格（備考）	※BI講座を受講する方で、更新単位を希望する場合は登録番号をご入力ください。【その他】にチェックされた方は資格内容を入力してください。健康運動指導士登録番号（　　　　　　　　）健康運動実践指導者登録番号（　　　　　　　）その他の内容（　　　　　　　　）
申込日程	2021年10月9日（土）アクティビティーリーダー養成講座 2022年4月16日（土）ベーシックインストラクター養成講座
ポールレンタル	必要不要
身長（cm）	ポールレンタルされる方は入力してください ※講座当日、レンタル料300円（税込）をお支払いください。
NW歴	半年未満１年以上１年～３年３年以上
BI受講者【必須】入力項目	※BI受講の方のみご記力ください。 JNFA会員番号： AL認定年月日：　　　年　　月　　日 AL講座主催団体：
取得目的	仕事の必要上個人的スキルアップその他
取得目的（その他）	「その他」の場合は入力してください
通信欄	お問い合わせ・ご質問等ございましたら、ご自由にお書きください

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