令和５年度　認知症サポート医名簿更新調査

・「*」のついたものは必須項目です

認知症サポート医名簿更新について以下の設問にご記入下さい。
所属が複数ある場合は、名簿に掲載したい所属名を1つ記入してください。
氏名 *
姓: 名:
氏名(カナ) *
姓: 名:
所属地区医師会名
連絡先(℡) *
- -
所属 *
診療科目 *
初期集中支援チームについて *
※京都市域は全ての認知症サポート医をチーム員としていますので、
「チーム員である」を選んでください。
メールアドレス *
メールアドレスを行政と共有することについて *
名簿に掲載されたご自身の情報について、公表の取りやめを希望しますか。 *
※認知症サポート医は行政への協力に同意することを条件に研修の申込を認めていますので、原則公表としています。
今はサポート医として活動できていない等の理由では受付ませんので、ご了承ください。

※公表を取りやめた場合でも、認知症サポート医でなくなるわけではありません。
公表の取りやめの理由