KRCオープンキャンパス予約フォーム
参加希望形式
【必須】
来校
オンライン（ZOOMなど）
「オンライン」を選択された場合は、受付後、本校担当者より改めてご連絡いたします。
（新型コロナウイルス感染症の感染状況により、強制的にオンラインもしくはオープンキャンパスを急遽中止する場合があります。予めご了承ください。）
希望学科
【必須】
複数チェック可
理学療法学科
作業療法学科
言語聴覚学科
参加希望日
【必須】
複数チェック可
2022年08月21日(日)
2022年08月28日(日)
2022年09月04日(日)
2022年09月25日(日)
2022年10月29日(土)
2022年11月27日(日)
2022年12月17日(土)
2023年01月29日(日)
2023年02月25日(土)
2023年03月12日(日)
2023年03月26日(日)
参加人数
【必須】
ご本人様とお連れ様を含む数字をご入力ください。
名
参加内訳
【必須】
例：本人のみ、本人と両親 等
無料送迎車
【必須】
利用しない
明石から利用する(AM9：00発)
学園都市から利用する(AM9：30発)
氏名
【必須】
姓:
名:
ふりがな
【必須】
姓:
名:
性別
【必須】
男性
女性
生年月日
【必須】
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2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
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日
現住所[郵便番号]
【必須】
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現住所
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番地、マンション名、部屋番号等まで必ずご入力願います。
電話番号
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確認のお電話をさせて頂く場合がございますので、できるだけ日中連絡の取れる番号をご入力願います。
メールアドレス
【必須】
参加希望形式を「オンライン」をご選択の方は、日中に連絡がつくメールアドレスをご入力ください。
（※本校より、申し込み詳細のご確認、およびオンライン招待メールを送信しますので、お使いの端末のメール設定にて、パソコンメールの受信許可（PCメールをブロックしている場合があるため）をお願いいたします。）
ご職業
【必須】
高校3年生(2023年卒業予定の方）
高校2年生(2024年卒業予定の方）
高校1年生(2025年卒業予定の方）
専門学校生
大学（大学院）・短大生
社会人・その他
最終学歴
上の項目（ご職業）で「社会人・その他」にチェックを入れた方のみご選択ください。
高等学校
専門学校
大学（大学院）・短期大学
その他
（出身）高校名
（出身）高校名を、お差支えなければご入力願います。
【例：○○県立●●高等学校】
ＡＯ入試エントリーのご希望
【必須】
理学療法学科を希望する
作業療法学科を希望する
言語聴覚学科を希望する
学科は未定だが希望する
エントリーは未定である
希望しない
マンション見学のご希望
参加希望形式を「来校」にチェックされた方のみご選択ください。
希望する
まだわからない
希望しない
ご質問
当日聞きたいこと、知りたいこと等ご質問があればご入力ください。
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