学校説明会予約フォーム
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希望学科
*
複数チェック可
理学療法学科
作業療法学科
言語聴覚学科
参加希望日
*
6月9日(土)開催分は淡路島内の方限定学校説明会です。
送迎車は運行いたしませんのでご注意ください。
平成31年01月26日(土)
平成31年02月23日(土)
平成31年03月16日(土)
平成31年03月30日(土)
参加人数
*
ご本人様とお連れ様を含む数字をご記入ください。
参加内訳
*
例:本人のみ、本人と両親等
無料送迎車
*
利用しない
明石から利用する(AM9:00発)
学園都市から利用する(AM9:30発)
氏名
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姓:
名:
ふりがな
*
姓:
名:
性別
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男性
女性
生年月日
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-
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
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1951
1952
1953
1954
1955
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1959
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1962
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1998
1999
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2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
年
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1
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月
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31
日
現住所[郵便番号]
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-
現住所
*
番地、マンション名、部屋番号等まで必ずご記入願います。
電話番号
*
確認のお電話をさせて頂く場合がございますので、できるだけ日中連絡の取れる番号をご記入願います。
メールアドレス
*
ご職業
*
高校3年生(2019年卒業予定の方)
高校2年生(2020年卒業予定の方)
高校1年生(2021年卒業予定の方)
大学(大学院)・短大・専門学校生
社会人・その他
最終学歴
上の項目(ご職業)で「社会人・その他 」と記入された方のみお答えください。
高等学校
専門学校
大学(大学院)・短期大学
その他
(出身)高校名
(出身)高校名を、お差支えなければご記入願います。
【例:○○県立●●高等学校】
AO入試エントリーのご希望
*
理学療法学科を希望する
作業療法学科を希望する
言語聴覚学科を希望する
学科は未定だが希望する
エントリーは未定である
希望しない
マンション見学のご希望
*
希望する
まだわからない
希望しない
ご質問
当日聞きたいこと、知りたいこと等ご質問があればお書きください。
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