PhDLS 米子 宿泊・交通 申込用紙
PhDLS米子コース講師のための申込用紙です。
氏名（漢字）
【必須】
姓:
名:
氏名（カナ）
【必須】
姓:
名:
所属（例：○○病院△△センター）
【必須】
所属部署（役職）
【必須】
最寄りの駅名
【必須】
出発地の最寄り駅（JR○○線△△駅）
米子市までの経路
空路の場合は必ず記載
自宅住所[郵便番号]
【必須】
-
自宅住所
【必須】
参加する日
【必須】
12月8日土曜日
12月9日日曜日
PhDLS講師として参加する日をチェックしてください
宿泊日
【必須】
12月7日金曜日
12月8日土曜日
連絡先（メールアドレス）
【必須】
メールアドレスをご記入ください。正しく記入されていることで返信が届きます。
連絡先（電話番号）
【必須】
連絡先（勤務地）
-
連絡先（勤務地）所在地
懇親会（12月7日土曜日）
【必須】
参加
欠席
旅費受領の可否
【必須】
可
不可
謝金受領の可否
【必須】
可
不可
招聘状の有無
所属長用
本人用
不要
招聘状が必要な倍はチェックしてください
所属長の役職
所属長の氏名
日本災害医学会会員番号
その他自由記載欄
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