FormMan: 水難学会入会申し込み書　兼　認証指導員（プール）養成講習会受講申し込み書

受講日 *

氏名 *

姓: 名:

ふりがな *

姓: 名:

性別 *

男性女性

生年月日 *

年月日

年齢確認 *

養成講習会（認定試験）当日現在、満20歳以上です。

血液型 *

血液型：Rh *

都道府県 *

郵便番号 *

-

住所 *

アパート・マンション等にお住まいの方は建物名までご記入ください。

自宅電話番号

- -

携帯電話番号 *

- -

メールアドレス *

(確認用)

職業分類 *

その他の職業

職業分類が「その他」の場合ご記入ください。

勤務先名称 *

＊消防職員の場合、消防本部（局）の正式名称を記入してください。

勤務先電話番号

- -

現在の水難学会会員登録状況 *

会員
非会員

水難学会会員番号

既に水難学会会員の方は、会員番号を記載ください。

心肺蘇生法に関する資格 *

各種団体が実施しているAED講習合格証を保有し、認定当日現在にその合格証が有効である者。 AED講習合格証と同等以上の知見を有すると認められる資格、若しくは免許を有する者。

（これらのいずれかの者であることが望ましい。）

水に関する資格

＊該当する資格を明記してください。該当がない場合は「なし」と記入してください。

赤十字・水上安全法指導員である

赤十字・水上安全法指導員である該当しない

水上安全法救助員ではありません。
指導員資格保有者が該当します。

講習会用テキスト *

ご自分専用のテキストをお持ちでない方は、必ず購入してください。
テキスト購入希望者には事前に送付します。送料は事務局で負担します。

購入します
持っています

個人情報保護の確認

確認しました

個人情報保護の確認
学会事務局がお預かりしている会員の個人情報は、学会の適正運営のために活用させていただきます。
なお、提供していただいた個人情報は、慎重に取り扱い、下記の場合を除き、第三者に提供または開示することはございません。
1.会員の同意があった場合
2.法令に基づき開示しなければならない場合

理事が会員名簿を持つことを了承する（必須） *

了承する

学会運営上必要な特別の事由において、必要最小限の情報を担当者に公開することを了承する（必須） *

了承する

会費納入方法 *

ゆうちょ銀行への振り込み
クレジットカードでの決済

水難学会へのメッセージ *

講習会参加への意気込みなど自由に記載ください。

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