陰性証明書予約



当日または緊急の場合はお電話でお願いします。
陰性証明書は通常翌日朝8:30に発行、PDF希望の場合は当日中にメール送信いたします。
保険適応がない方は、23000円費用がかかります。

*のついたものは必須項目です

お名前 *
姓: 名:
フリガナ *
姓: 名:
生年月日 *
 
年齢 *
性別 *
住 所[郵便番号] *
-
住 所 *
電話番号 *
- -
e-mail *

(確認用)
受診希望日 *
受診希望時間 *






複数選択可
受診第2希望日
受診第2希望時間






1.次の症状がありますか? *


検査方法の希望
コメント質問などがあればお書きください。
SSL暗号化通信