FormMan: 『2018年度会員・寄付』申込書（スポ安保険、固定ゼッケンも同時に申し込めます）

■1．お名前(団体の場合はご担当者名） *

■2．フリガナ *

■3．企業･団体の場合は名称をご記入ください

■4．郵便番号 *

■5．住所 *

■6．電話番号 *

■7．返信用メールアドレス *

■8．会員の種類と年会費 *

■9．ご寄付金額

■10．ポスター掲載文字（締切:1月15日）

■11．通信欄

以下は『H30年度スポーツ安全保険申込書（補償期間：2018/4/1～2019/3/31）』です。年間掛金1,850円。加入される方のみご記入ください。（あとでも加入できます）

■12．性別

■13．2018年4月1日現在の年齢

以下は『ラ･パラ！in 鈴鹿ツインサーキット固定ゼッケン申込書兼年間参加契約書』に申し込む方のみご記入ください。費用3,000円。ゼッケン先行受付希望の方は2/20までにご入金ください。（あとでも申し込めます）

■14．ラ・パラ！年間参加契約書　確認事項

ゼッケン第1希望

第2希望

第3希望

■15．運転免許証番号（半角12桁）

■16．生年月日

■17．年齢

■18．血液型

■19．薬などのアレルギー

■20．緊急連絡先名

■21．「20.緊急連絡先」の電話番号

■22．使用予定車名・排気量・色（複数可）

【年　間　誓　約　書】
（誓約期間：2018年3月1日より2019年2月末日まで）

私は特定非営利活動法人ライダーズネット（以下主催者）主催の走行イベント（以下イベント）に参加するにあたり、「ラ・パラ！開催趣旨＆ルール・マナー解説書」等、イベントおよび会場の規則やマナー、注意等を理解し厳守する事を誓約します。また、私はイベントでの走行に対して適切な運転能力を持ち、走行車両についてもコースおよびスピードに対して適格で、安全に走行が可能です。

走行に関連して起きた事故やその他場内での事故によって、私自身や同伴関係者の受けた死亡、負傷、車両・機材（所有物全て）等の損害に対して、私も家族もその他の関係者も、決して主催者・スタッフ・会場関係者・その他参加者ならびに関連する全ての者に対して、いかなる場合も非難したり、責任を追及したり、損害賠償請求を一切行わない事を誓約します。万一、私が他の車両や会場関係者、来場者等との事故やトラブルを起こした場合は当事者間で誠意を持って処理します。このことは事故やトラブルが私以外の者や事に起因した場合でも同じです。

私がイベントや会場の規則やマナーに反した場合、主催者は理由を明らかにすることなく走行中止や退場、受付拒否等の処分を決定する権限を有し、その決定には異議なく従う事を誓約します。参加費等支払済の金銭は、いかなる理由でも返還請求しません。なお、コース及び場内施設、設備、備品に損害を与えた場合は、その現状復帰に要する費用をただちに全額支払う事を誓約します。

私及び私の関係者ならびに参加車両などのイベント中の画像、音声、映像、コメントなどを報道・放送・出版及び電子メディアに使用する事はすべて主催者の権限である事、また主催者が有償無償問わずそれらを使用する事(肖像権及び版権の譲渡)を承諾いたします。

『2018年度 会員・寄付』申込書（スポ安保険、固定ゼッケンも同時に申し込めます）

『2018年度会員・寄付』申込書（スポ安保険、固定ゼッケンも同時に申し込めます）