『2023年ライダーズネット会員・寄付』申込書(ご希望の方はスポ安保険、固定ゼッケンも同時に申し込めます)

*「*」のついたものは必須項目です。
*ご記入頂いた個人情報は、該当イベントの事務処理とNPO法人ライダーズネットからのご連絡、緊急の際の消防・警察への連絡、会場施設へ損害を与えた場合の会場への連絡、個人を特定しない範囲でのデータ化、にのみ使用します。
*ご記入の内容は、日本ベリサイン社SSLにより、暗号化の上送信されます。

■1.お名前 *
■2.フリガナ *
■3.企業・団体の場合は名称をご記入ください
■4.郵便番号 *
-
■5.住所 *
会員ステッカー等はこちらのご住所へお送りいたします。
■6.電話番号 *
「-」を入れてください。例)090-0000-0000
■7.返信用メールアドレス *
【スマホ・携帯メールの方へ】
@nporidersnet.org と @formman.com からの返信が受け取れるように設定をお願いします。
【フリーメールの方へ】
返信が迷惑メールに振り分けられる場合があります。
* 最新情報メルマガに自動登録されますが不要な方はいつでも解除できます。
■8.会員の種類と年会費 *
「6.寄付」の方は下の「■9.」へ金額をご記入ください。
(「1.〜5.」の年会員の方は記入不要です)
■9.ご寄付金額
固定ゼッケン用の寄付記入欄ではありません。固定ゼッケン申込の方は、振込時に3,000円を加えて頂ければ結構です。
■10.ポスター掲載文字(締切:1月25日)   本年のお申込みは終了いたしました
■11.通信欄

「■12・■13」 は 『2023 令和5年度スポーツ安全保険』に加入される方のみご記入ください。後日加入もできます。【年間掛金】1,850円 65歳以上1,200円(R5年の掛金に変更があった場合は後日精算いたします) 【補償期間】2023/4/1〜2024/3/31
■12.性別(保険申込の方のみ)
■13.2023年4月1日現在の年齢(保険申込の方のみ)

「■14〜■23」 は、『ラ・パラ!年間固定ゼッケン』を取得される方のみご記入ください。『希望ゼッケン先行申込権』を利用される方は2/20までにお振込ください。
■14.ラ・パラ!年間参加契約書 確認事項(固定ゼッケン申込の方のみ)
申込は、年間参加契約書を兼ねますので、次の契約内容を了承できる方に限ります。
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【契約内容】
私は、下の誓約書に同意し実行する人だけがラ・パラ!に参加できると知っています。また、本契約書への記載事項は真実であり、本人と家族の意志であることを誓います。事故や退場処分等の後、「この契約書は無効」という申し立ては、本人・家族・その他の関係者からも一切できない事を了承します。
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*了承できる方:チェックをしてお進みください。
*了承できない方:申込を中止して下さい。
 ゼッケン第1希望(固定ゼッケン申込の方のみ)
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1〜99番の中で、第3希望までご記入ください。
・詳しくは「固定ゼッケンメンバーになる」のサイト https://nporidersnet.org/lapara/lapara2/numbers/をご覧ください。
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番号決定のご連絡
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2月25日までにメールでお知らせします。免許証の画像をメール添付でお送り頂ければ登録完了です。
※1期(プライベートプラス・コーポレート・アンカー会員)決定後、2期(プライベート会員)を決定します。
※各期の中で希望が重なった場合は、抽選となります。予めご了承ください。
 第2希望
 第3希望
■15.運転免許証番号(半角12桁) (*固定ゼッケン申込の方のみ)
■16.生年月日(*固定ゼッケン申込の方のみ)
「/」を入れてください。例)1971/5/1
■17.年齢(*固定ゼッケン申込の方のみ)
■18.血液型(*固定ゼッケン申込の方のみ)
■19.薬などのアレルギー(*固定ゼッケン申込の方のみ)
万が一意識がない場合に救急隊員に伝えるべきアレルギーや注意事項がある方はご記入下さい。
■20.緊急連絡先名(*固定ゼッケン申込の方のみ)
ご自身の意識がない場合こちらへご連絡します。
例1)キワミタロウ(父)←関係をご記載いただくと緊急連絡がスムーズです。
例2)自宅
■21.「20.緊急連絡先」の電話番号(*固定ゼッケン申込の方のみ)
「-」を入れてください。例)090-1111-2222
■22.使用予定車名・排気量・色(複数可)(*固定ゼッケン申込の方のみ)
色を忘れずにお願いします。例)CB400SF 黒
■23. オイルドレンボルト・ 注入口キャップの確認(*固定ゼッケン申込の方のみ)
* 当てはまるものにチェックしてください。

【年 間 誓 約 書】
(誓約期間:2023年1月1日より2023年12月31日まで)

私は特定非営利活動法人ライダーズネット(以下主催者)主催の走行イベント(以下イベント)に参加するにあたり、「ラ・パラ!開催趣旨&ルール・マナー解説書」等、イベントおよび会場の規則やマナー、注意等を理解し厳守する事を誓約します。また、私はイベントでの走行に対して適切な運転能力を持ち、走行車両についてもコースおよびスピードに対して適格で、安全に走行が可能です。

走行に関連して起きた事故やその他場内での事故によって、私自身や同伴関係者の受けた死亡、負傷、車両・機材(所有物全て)等の損害に対して、私も家族もその他の関係者も、決して主催者・スタッフ・会場関係者・その他参加者ならびに関連する全ての者に対して、いかなる場合も非難したり、責任を追及したり、損害賠償請求を一切行わない事を誓約します。万一、私が他の車両や会場関係者、来場者等との事故やトラブルを起こした場合は当事者間で誠意を持って処理します。このことは事故やトラブルが私以外の者や事に起因した場合でも同じです。

私がイベントや会場の規則やマナーに反した場合、主催者は理由を明らかにすることなく走行中止や退場、受付拒否等の処分を決定する権限を有し、その決定には異議なく従う事を誓約します。参加費等支払済の金銭は、いかなる理由でも返還請求しません。なお、コース及び場内施設、設備、備品に損害を与えた場合は、その現状復帰に要する費用をただちに全額支払う事を誓約します。

私及び私の関係者ならびに参加車両などのイベント中の画像、音声、映像、コメントなどを報道・放送・出版及び電子メディアに使用する事はすべて主催者の権限である事、また主催者が有償無償問わずそれらを使用する事(肖像権及び版権の譲渡)を承諾いたします。

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