FormMan: 『2019年ライダーズネット会員・寄付』申込書（ご希望の方はスポ安保険、固定ゼッケンも同時に申し込めます）

■1．お名前(団体の場合はご担当者名） *

■2．フリガナ *

■3．企業･団体の場合は名称をご記入ください

■4．郵便番号 *

■5．住所 *

■6．電話番号 *

「-」を入れてください。例）090-0000-0000

■7．返信用メールアドレス *

【スマホ・携帯メールの方へ】
@nporidersnet.org と @formman.com からの返信が受け取れるように設定をお願いします。
【フリーメールの方へ】
返信が迷惑メールに振り分けられる場合があります。
* 最新情報メルマガに自動登録されますが不要な方はいつでも解除できます。

■8．会員の種類と年会費 *

「6．寄付」を選ばれた方は、下の「■9.」へ金額をご記入ください。

■9．ご寄付金額

固定ゼッケン用の寄付記入欄ではありません。固定ゼッケン申込の方は、振込時に3,000円を加えて頂ければ結構です。

■10．ポスター掲載文字（締切:1月10日）

プライベートプラス会員・コーポレート会員の皆さまは、ご希望の掲載文字をご記入ください（和文字12文字、英数24文字まで）
※コーポレート会員でロゴ掲載希望の方は、「ロゴ」とご記入の上、データをメール添付でお送りください。

■11．通信欄

以下は『H31年度スポーツ安全保険』に加入される方のみご記入ください。年間掛金1,850円。補償期間：2019/4/1～2020/3/31（後日でも加入できます）

■12．性別

男女

■13．2019年4月1日現在の年齢

以下は、『ラ･パラ！年間固定ゼッケン』を取得される方のみご記入ください。費用3,000円。希望ゼッケン先行受付特典を利用される方は2/20までにご入金ください。（後日でも申込めます）

■14．ラ・パラ！年間参加契約書　確認事項

申込は、年間参加契約書を兼ねますので、次の契約内容を了承できる方に限ります。
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【契約内容】
私は、下の誓約書に同意し実行する人だけがラ・パラ！に参加できると知っています。また、本契約書への記載事項は真実であり、本人と家族の意志であることを誓います。事故や退場処分等の後、「この契約書は無効」という申し立ては、本人・家族・その他の関係者からも一切できない事を了承します。
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*了承できる方：チェックをしてお進みください。
*了承できない方：申込を中止して下さい。

了承します

ゼッケン第1希望

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第3希望までご記入ください。
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番号決定
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2月末日までにメールでお知らせします。免許証の画像をメール添付でお送り頂ければ登録完了です。
※1期（プライベートプラス・コーポレート会員）決定後、2期（プライベート会員）を決定します。
※各期の中で希望が重なった場合は、厳正なる抽選となります。予めご了承ください。

第2希望

第3希望

■15．運転免許証番号（半角12桁）

■16．生年月日

「/」を入れてください。例）1971/5/1

■17．年齢

■18．血液型

■19．薬などのアレルギー

万が一意識がない場合に救急隊員に伝えるべきアレルギーや注意事項がある方はご記入下さい。

■20．緊急連絡先名

ご自身の意識がない場合こちらへご連絡します。
例1）キワミタロウ（父）←関係をご記載いただくと緊急連絡がスムーズです。
例2）自宅

■21．「20.緊急連絡先」の電話番号

「-」を入れてください。例）090-1111-2222

■22．使用予定車名・排気量・色（複数可）

色を忘れずにお願いします。

【年　間　誓　約　書】
（誓約期間：2019年1月1日より2019年12月31日まで）

私は特定非営利活動法人ライダーズネット（以下主催者）主催の走行イベント（以下イベント）に参加するにあたり、「ラ・パラ！開催趣旨＆ルール・マナー解説書」等、イベントおよび会場の規則やマナー、注意等を理解し厳守する事を誓約します。また、私はイベントでの走行に対して適切な運転能力を持ち、走行車両についてもコースおよびスピードに対して適格で、安全に走行が可能です。

走行に関連して起きた事故やその他場内での事故によって、私自身や同伴関係者の受けた死亡、負傷、車両・機材（所有物全て）等の損害に対して、私も家族もその他の関係者も、決して主催者・スタッフ・会場関係者・その他参加者ならびに関連する全ての者に対して、いかなる場合も非難したり、責任を追及したり、損害賠償請求を一切行わない事を誓約します。万一、私が他の車両や会場関係者、来場者等との事故やトラブルを起こした場合は当事者間で誠意を持って処理します。このことは事故やトラブルが私以外の者や事に起因した場合でも同じです。

私がイベントや会場の規則やマナーに反した場合、主催者は理由を明らかにすることなく走行中止や退場、受付拒否等の処分を決定する権限を有し、その決定には異議なく従う事を誓約します。参加費等支払済の金銭は、いかなる理由でも返還請求しません。なお、コース及び場内施設、設備、備品に損害を与えた場合は、その現状復帰に要する費用をただちに全額支払う事を誓約します。

私及び私の関係者ならびに参加車両などのイベント中の画像、音声、映像、コメントなどを報道・放送・出版及び電子メディアに使用する事はすべて主催者の権限である事、また主催者が有償無償問わずそれらを使用する事(肖像権及び版権の譲渡)を承諾いたします。