【NPO法人ライダーズネット】『2017年度 会員・寄付』申込書

*「*」のついたものは必須項目です。
*ご記入頂いた個人情報は、事務処理とNPO法人ライダーズネットからのご連絡、および個人を特定できない範囲でのデータ化にのみ使用します。
*ご記入の内容は、日本ベリサイン社SSLにより、暗号化の上送信されます。

■1.お名前または企業・団体名 *
■2.フリガナ *
■3.企業・団体の場合のご担当者名
■4.郵便番号 *
-
■5.ご住所 *
■6.電話番号 *
例)090-8198-1111
■7.返信用メールアドレス *
【スマホ・携帯メールの方へ】
@nporidersnet.org と @formman.com からの返信が受け取れるように設定をお願いします。
【Yahoo等フリーメールの方へ】
返信が迷惑メールに振り分けられる場合があります。
■8.会員の種類と年会費 *
寄付の方は下の「■9.」へ金額をご記入ください。
■9.ご寄付金額
■10.ポスター掲載文字(締切:2月26日)
プライベートプラス会員・コーポレート会員の皆さまは、ご希望の掲載文字をご記入ください(和文字12文字、英数24文字まで)
※コーポレート会員でロゴご希望の方は、ロゴとご記入ください。
■11.通信欄

SSL暗号化通信