『2025年ライダーズネット会員・寄付』申込書（ご希望の方はスポ安保険、固定ゼッケンも同時に申し込めます）

＊「*」のついたものは必須項目です。
＊ご記入頂いた個人情報は、該当イベントの事務処理とNPO法人ライダーズネットからのご連絡、緊急の際の消防・警察への連絡、会場施設へ損害を与えた場合の会場への連絡、個人を特定しない範囲でのデータ化、にのみ使用します。
＊ご記入の内容は、日本ベリサイン社SSLにより、暗号化の上送信されます。

■1．お名前 *
■2．フリガナ *
■3．企業･団体の場合は名称をご記入ください
■4．郵便番号 *
-
■5．住所 *
■6．電話番号 *
例）090-0000-0000
【★お願い】「-」を入れてください。
■7．返信用メールアドレス *
【スマホ・携帯メールの方へ】
　@nporidersnet.org と @formman.com からの返信が受け取れるように設定をお願いします。
【フリーメールの方へ】
　返信が迷惑メールに振り分けられる場合があります。
＊不定期発行のメルマガに自動登録される場合がありますが不要な方はいつでも解除できます。
■8．会員の種類
[会員＋寄付]の方は「■9.寄付」もご記入願います。
■9．寄付
＊金額（年会費・固定ゼッケン 以外のご寄付）
■10．ポスター掲載文字（1万円以上の会員の皆さま）
＊お名前やチーム名、好きな言葉など（空欄の方はイニシャルのみ掲載させて頂きます）
＊締切：1月20日
＊文字数：全角12文字（半角なら24文字）まで
＊コーポレート会員でロゴ掲載をご希望の方は「ロゴ」とご記入ください。
■11．通信欄
　　
　　
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ここから下は「スポーツ安全保険」と「固定ゼッケン」の申込書です。
ご不要の皆さまは、一番下の「内容確認」へお進みください。
　　
◆◆◆スポーツ安全保険 2025年度 加入申込書◆◆◆ （ご希望の方のみ）
【補償期間】2025/4/1〜2026/3/31
◆1. 加入区分◆ （保険加入の方のみ）
◆2．性別（保険加入の方のみ）
◆3．年齢（保険加入の方のみ）
＊2025年4月1日時点の年齢をご記入ください。（現在の年齢ではありません）　　
　　
　　
★★★ラ･パラ！固定ゼッケン申込書★★★ [兼 年間参加契約書]（ご希望の方のみ）
★1．確認事項（固定ゼッケン申込の方のみ）
ラパラな皆さま ここは年に一回 必ず読んでくださいませm(_ _)m きわみ
↓↓↓
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ゼッケン取得は、年間参加契約書の契約内容を了承できる方に限ります。
【契約内容】
私は、下の誓約書に同意し実行する人だけがラ・パラ！に参加できると知っています。また、本契約書への記載事項は真実であり、本人と家族の意志であることを誓います。事故や退場処分等の後、「この契約書は無効」という申し立ては、本人・家族・その他の関係者からも一切できない事を了承します。
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*了承できる方：チェックをしてお進みください。
*了承できない方：申込を中止して下さい。
★2．ゼッケン第1希望（固定ゼッケン申込の方のみ）
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1〜100番の中で、第3希望までご記入ください。
・詳しくは https://nporidersnet.org/lapara/lapara2/numbers/
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『ゼッケン先行申込権』ご利用について
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・振込締切：2月20日
・ゼッケンは2月25日までにメールでお知らせします。
※アンカー会員から順に決定。希望番号が重なった場合は、会員毎の抽選とさせて頂きます。
　第2希望
　第3希望
★3．運転免許証番号（半角12桁）　（固定ゼッケン申込の方のみ）
★4．生年月日（固定ゼッケン申込の方のみ）
例）1971/5/1
【★お願い】「/」を入れてください。
★5．年齢（固定ゼッケン申込の方のみ）
★6．血液型（固定ゼッケン申込の方のみ）
★7．薬などのアレルギー（固定ゼッケン申込の方のみ）
万が一意識がない場合に救急隊員に伝えるべきアレルギーや注意事項がある方はご記入下さい。
★8．緊急連絡先名（固定ゼッケン申込の方のみ）
ご自身の意識がない場合こちらへご連絡します。
例1）キワミタロウ（父）←関係をご記載いただくと緊急連絡がスムーズです。
例2）自宅
★9．「★8.緊急連絡先」の電話番号（＊固定ゼッケン申込の方のみ）
例）090-1111-2222
【★お願い】「-」を入れてください。
★10．使用予定車名・排気量・色（複数可）（＊固定ゼッケン申込の方のみ）
「色」を忘れずにお願いします。例）CB400SF 黒
★11. オイルドレンボルト・ 注入口キャップの確認（固定ゼッケン申込の方のみ）
＊当てはまるものにチェックしてください。
【年　間　誓　約　書】
（誓約期間：2025年1月1日より2025年12月31日まで）

私は特定非営利活動法人ライダーズネット（以下主催者）主催の走行イベント（以下イベント）に参加するにあたり、「ラ・パラ！開催趣旨＆ルール・マナー解説書」等、イベントおよび会場の規則やマナー、注意等を理解し厳守する事を誓約します。また、私はイベントでの走行に対して適切な運転能力を持ち、走行車両についてもコースおよびスピードに対して適格で、安全に走行が可能です。

走行に関連して起きた事故やその他場内での事故によって、私自身や同伴関係者の受けた死亡、負傷、車両・機材（所有物全て）等の損害に対して、私も家族もその他の関係者も、決して主催者・スタッフ・会場関係者・その他参加者ならびに関連する全ての者に対して、いかなる場合も非難したり、責任を追及したり、損害賠償請求を一切行わない事を誓約します。万一、私が他の車両や会場関係者、来場者等との事故やトラブルを起こした場合は当事者間で誠意を持って処理します。このことは事故やトラブルが私以外の者や事に起因した場合でも同じです。

私がイベントや会場の規則やマナーに反した場合、主催者は理由を明らかにすることなく走行中止や退場、受付拒否等の処分を決定する権限を有し、その決定には異議なく従う事を誓約します。参加費等支払済の金銭は、いかなる理由でも返還請求しません。なお、コース及び場内施設、設備、備品に損害を与えた場合は、その現状復帰に要する費用をただちに全額支払う事を誓約します。

私及び私の関係者ならびに参加車両などのイベント中の画像、音声、映像、コメントなどを報道・放送・出版及び電子メディアに使用する事はすべて主催者の権限である事、また主催者が有償無償問わずそれらを使用する事(肖像権及び版権の譲渡)を承諾いたします。

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