くりさぽ!症例検討会 お申込フォーム

「*」或は【必須】とついたものは必須項目です
腹部エコー等のハンズオンセミナーにご参加いただいた履歴のある方は¥2,200となります。それ以外の方は¥3,300となります。
受講返信文を発信した時点で参加が確定となり、キャンセルができません。
セキュリティーや入力不備等により、返信文が届かないという場合にもキャンセルには応じかねますので、ご了承ください。

お名前 *
コロナ感染に関わるキャンセル規定について *
コロナ感染に関わる規約はTOPページまたは開催スケジュールページで見ることができます。http://www.c-support.info/covid-19/
ご住所[郵便番号]
-
ご住所 *
ご勤務先名
職種 *
メールアドレス *
docomo.ne.jpやgmail.comなど、フリーメールを入力された場合、弊社からのメールが届かない場合や迷惑メールフォルダに届くことがあります。
ドメイン指定をお願いします。
連絡先電話番号 *
受講参加履歴 *





上記のいずれも参加したことがない方は参加費が¥3,240となります。
開催日 *
特記事項
SSL暗号化通信