SECDEM新規入会手続きフォーム

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このフォームは、一般財団法人 2005年日本国際博覧会記念災害救急医療研究財団（SECDEM）新規入会フォームです。
３月までのNPOにつきましては解散を持ちまして一旦全員が脱会、新規入会となります。
氏名 【必須】
姓と名の間にスペースを入れてください。
氏名ふりがな 【必須】
姓と名の間にスペースを入れてください。
会員区分 【必須】
会費
一般会員：5,000円（年間）
学生会員：2,000円（学生期間通じて）
です。ただし学生会員については参加旅費等の制限があります。
所属 【必須】
学生の場合は「〇〇大学○年生」と学年の入力をお願いします。
卒業年度
学生会員の方は卒業予定年度を入力してください。
学生会員は予定年度をもって学生会員資格を自動的に喪失します。
職種 【必須】
メールアドレス 【必須】
ＰＣメール受信可能なアドレスを必ず記載ください。
メーリングリスト登録 【必須】
電話番号 【必須】
日中連絡のできる電話番号をお願いします。
書類郵送先[郵便番号] 【必須】
-
書類郵送先 【必須】
郵送先部署名
勤務先に郵送を希望する場合は所属名と部署を記入して下さい。