【4輪】2024年9月11日(水)『ラ・パラ!4S』事前エントリー参加契約書

*「*」のついたものは必須項目です。
【個人情報の使用について】
ご記入頂いた個人情報は、該当イベントの事務処理とNPO法人ライダーズネットからのご連絡、緊急の際の消防・警察への連絡、会場施設へ損害を与えた場合の会場への連絡、個人を特定しない範囲でのデータ化、にのみ使用します。記入内容は、日本ベリサイン社SSLにより、暗号化の上送信されます。

■1. 確認事項 *

次の契約内容を了承できる方のみ お申込いただけます。
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【契約内容】
私と同伴者は、下の誓約書(自分・家族・その他関係者はいかなる損害賠償も請求できない、等)に同意しています。万が一の事故や退場処分等の後、「この契約書は無効」という申し立ては、本人・家族・その他の関係者からも一切できない事を了承します。
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*了承できる方:チェックをしてお進みください。
*了承できない方:申込を中止して下さい。
■2. 氏名 *
姓: 名:
■3. フリガナ *
■4. 住所[郵便番号] *
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■5. 住所 *
■6. 携帯電話番号(会場で連絡が取れる番号) *
*ハイフン「-」を入れてください。例)090-1111-2222
■7. 返信用メールアドレス *
*記入は1回です。間違いのないようご記入ください。
【携帯メールの方】必ず @nporidersnet.org と @formman.com からのメールが受け取れるように設定してください。
【Yahoo等フリーメールの方へ】返信が迷惑メールに振り分けられる事があります。
*年数回発行のメルマガに自動登録されますがご不要な方はいつでも解除できます。
■8. 運転免許証番号(半角12桁) *
■9. 生年月日 *
*スラッシュ「/」を入れてください。 例)1950/12/16 
■10. 参加当日の年齢 *
■11. 血液型 *
■12. 薬などのアレルギー
*意識がない場合に救急隊に伝えるべき薬アレルギーや注意事項がある方はご記入下さい。
■13. 緊急連絡先名 *
*意識がない場合の連絡先
例1)ラパラタロウ(父)←関係をご記載いただくと緊急連絡がスムーズです。 
例2)自宅 
■14. 緊急連絡先電話番号 *
*上に記載した方の電話番号
*ハイフン「-」を入れてください。例)080-1111-2222
■15. 使用予定車名・排気量・色(複数可) *
* 色を忘れずに!(例)ボクスター 2500cc 赤
■16. 純正エアバッグの有無 *
※クラシックカーなどエアバッグのない車両の方はヘルメットが必要です
■17. ヘルメットの有無 *
※クラシックカーなどエアバッグのない車両の方はヘルメットが必要です。
■18. ラパラ参加回数 *
ラパラの『4輪』と『2輪』の参加回数をご記入ください
例)「4輪」 初参加、「2輪」5回の方は「1 5」または「1,5」
■19. 当日有効なライダーズネットスポーツ安全保険加入状況 *
*加入は任意です。心配な方はご加入ください。1年間(4月から翌年3月まで)有効
*詳しくは保険サイトで→ https://nporidersnet.org/insurance/
【注】他団体で加入されたスポーツ安全保険は使えません。
■20.来場方法 *
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*予定で結構です。
*現地集合も「同行者有」
■21. 追越について *
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*「譲りなし」と「譲りあり」どちらのクラスを長く走りたいですか。
当日違っても構いません。


■22. アンケート *
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*参加のきっかけを教えてください。複数可。
*よろしければ、具体的なきっかけを下の「■24.連絡」にご自由にお書きください。
■23. 連絡

【誓 約 書】
私は特定非営利活動法人ライダーズネット(以下主催者)主催の走行イベント(以下イベント)に参加するにあたり、イベントおよび会場の規則やマナー、注意等を理解し厳守する事を誓約します。また、私はイベントでの走行に対して適切な運転能力を持ち、走行車両についてもコースおよびスピードに対して適格で、安全に走行が可能です。

走行に関連して起きた事故やその他場内での事故によって、私自身や同伴関係者の受けた死亡、負傷、車両・機材(所有物全て)等の損害に対して、私も家族もその他の関係者も、決して主催者・スタッフ・会場関係者・その他参加者ならびに関連する全ての者に対して、いかなる場合も非難したり、責任を追及したり、損害賠償請求を一切行わない事を誓約します。万一、私が他の車両や会場関係者、来場者等との事故やトラブルを起こした場合は当事者間で誠意を持って処理します。このことは事故やトラブルが私以外の者や事に起因した場合でも同じです。

私がイベントや会場の規則やマナーに反した場合、主催者は理由を明らかにすることなく走行中止や退場、受付拒否等の処分を決定する権限を有し、その決定には異議なく従う事を誓約します。参加費等支払済の金銭は、いかなる理由でも返還請求しません。なお、コース及び場内施設、設備、備品に損害を与えた場合は、その現状復帰に要する費用をただちに施設管理者に全額支払う事を誓約します。

私及び私の関係者ならびに参加車両などのイベント中の画像、音声、映像、コメントなどを報道・放送・出版及び電子メディアに使用する事はすべて主催者の権限である事、また主催者が有償無償問わずそれらを使用する事(肖像権及び版権の譲渡)を承諾いたします。

* 誓約書を守れる方は次へお進みください。

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