１．今日受けるインフルエンザの予防接種について説明文を読んで理解しましたか
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２．今日、普段と違って具合の悪いところがありますか
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２−２．「はい」と答えた方は、具体的にお書きください。
３−２．「はい」と答えた方は、具体的にお書きください。
４−２．「はい」と答えた方は、具体的にお書きください。
5．特別な病気（先天性異常、心臓・腎臓・肝臓・脳神経の病気、免疫不全症、血液疾患、その他）にかかったことがありますか
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５−２．「はい」と答えた方は、具体的にお書きく５−２．
6．薬や食品（特に鶏卵、鶏肉、その他鶏由来のもの）で皮膚に発疹や蕁麻疹が出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
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６−２．「はい」と答えた方は、具体的にお書きく６−２．
7ー２．「はい」と答えた方は、最後におきたのはいつ頃か具体的にお書きください。
８．今までに間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患と診断されたことはありますか
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9．今日受けるインフルエンザ予防接種は、今シーズン何回目ですか
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10．インフルエンザ予防接種の歳具合が悪くなったことはありますか
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11．インフルエンザ以外の予防接種の際に具合が悪くなったことがありますか
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１１−２．「はい」と答えた方は、具体的にお書き１１−２．
１２−２．「はい」と答えた方は、具体的にお書き１２−２．
１３−２．「はい」と答えた方は、具体的にお書き１３−２．
14.1カ月以内に近親者や周囲で麻しん（はしか）、風しん、水痘（みずぼうそう）、おたふくかぜなどにかかった方がいますか
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１４−２．「はい」と答えた方は、具体的にお書き１４−２．
16．【接種を受けられる方がお子さんの場合】分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか
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１６−２．「はい」と答えた方は、具体的にお書き１６−２．
17．その他、健康状態のことで医師につたえておきたいことや質問があれば、具体的にご記入ください