フルミスト予診票

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予約日 *
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フリガナ *
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おわかりになればお書きください。
保護者指名
姓: 名:
接種者が未成年者の場合
生年月日 *
年齢 *
性別 *
電話番号 *
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輸入ワクチンであり日本医薬品医療機器総合機構の補償の適応外であることを理解していますか? *
本日、身体に具合の悪いところはありますか? *
「はい」と答えた方は具体的な症状
分娩時/出生時/乳幼児健診などで異常を指摘されたことがありますか *
「はい」と答えた方はその内容
心疾患/肺疾患/肝疾患/神経疾患などの慢性疾患を有していますか? *
「はい」と答えた方は具体的な病名
アスピリンの内服をしていますか *
過去に喘息の症状はありましたか *
「はい」と答えた方は時期
過去4週間以内に他の予防接種を受けましたか *
「はい」と答えた方はその種類
今までに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか *
卵アレルギーはありますか *
免疫不全の方(がん治療中の方など)と接触する機会がありますか *
(女性のみ)妊娠中または妊娠の可能性がありますか *

今までにけいれんを起こしたことがありますか *
今日の予防接種に質問がありますか *
「はい」と答えた方は質問の内容
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