フルミスト予診票2024


※本年度からフルミストが国内で承認されました。
※日本での対象年齢は2歳から19歳未満となっています。
※事前に注意事項をお読みください。
「フルミスト（４価経鼻インフルエンザ生ワクチン）注意事項」

*のついたものは必須項目です

ワクチンの予約は済んでいますか？ *
接種予定日（予約日） *
年月日
お名前 *
姓: 名:
フリガナ *
姓: 名:
ID:
当院のIDがわかればお書きください
保護者指名（または代筆者名）
姓: 名:
接種者が未成年者などの場合
生年月日 *
 月日
平成31年以降は令和に置き換えてください。
年齢 *
性別 *
電話番号 *
- -
年齢が19歳以上の方は補償の適応外であることを理解していますか？
本日、身体に具合の悪いところはありますか？ *
「はい」と答えた方は具体的な症状
分娩時/出生時/乳幼児健診などで異常を指摘されたことがありますか *
「はい」と答えた方はその内容
心疾患/肺疾患/肝疾患/神経疾患などの慢性疾患を有していますか？ *
「はい」と答えた方は具体的な病名
アスピリンの内服をしていますか *
過去に喘息の症状はありましたか *
「はい」と答えた方は時期
過去4週間以内に他の予防接種を受けましたか *
「はい」と答えた方はその種類
今までに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか *
卵アレルギーはありますか *
免疫不全の方（がん治療中の方など）と接触する機会がありますか *
（女性のみ）妊娠中または妊娠の可能性がありますか
今までにけいれんを起こしたことがありますか *
今日の予防接種に質問がありますか *
「はい」と答えた方は質問の内容

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