呼吸を診るためのテキスト 第5版

「*」或は【必須】とついたものは必須項目です

お申込み者氏名 *
姓: 名:
フリガナ *
姓: 名:
所属・勤務先 *
見積書・請求書・納品書・領収書等の書面に記入する氏名・所属機関名ではなく、ご注文者ご本人の氏名と所属機関（勤務先）をお書き下さい
職　種 *
配送先 *
都道府県名 *
郵便番号・送付先住所 *
郵便番号はハイフンを入れずに入力してください

送付先住所は実際に商品が誤りなく届くように、できるだけ正確で具体的なご住所をご記入ください。たとえば、大学など大きな施設では、施設名だけでなく、建物名、階数、医局名などを詳細にご記入ください。また、注文された方と実際に荷物を受け取る方が異なる場合はその旨を併せてお書き頂くと助かります。（例えば、秘書様、受付様、お名前など）
施設電話番号 *
宅急便送付などの際に必要な電話番号です。配送業者の目に触れる電話番号です。
送付先宛名の氏名が申込者と異なる場合の氏名
送付先宛名の氏名が、お申込み者と異なる場合にはお名前を下記にご記入ください。お申込み者と同じ場合は空欄のままにしてください
緊急連絡先電話番号
【注意】緊急連絡先電話番号は、荷物が届かなかったり、連絡できなかったりする場合にのみ使用する緊急時用の電話番号です。
したがいまして、上記以外でお電話を差し上げることはございませんので、大代表などの電話番号ではなく、ご自身の携帯電話番号など問題が生じた時に連絡が可能なものをご記入ください。
E-mail *

(確認用)
①E-mailは、可能な限りパソコン(PC)のアドレスをご登録ください。携帯用のメールアドレスをご登録の場合、携帯用フォームからご注文ください。スマートフォンからのご注文にも対応できるように致しましたが、当方からのPCメールが届かない事象が時々発生しておりますので、自動返信のPCメールが届くように設定をお願い致します。
②もし、当方からの自動返信メールが数分以内に届かない場合、お手数ですが、メールアドレスをご確認頂き再度ご登録いただくか、別のアドレスからお申込みください。その際には再申し込みである旨を明記してください。
③ご入力頂いた個人情報は、尾崎塾セミナーのみで利用し、尾崎塾で厳重に管理致します。
また、今後尾崎塾セミナーのご案内のメールをお送りさせていただくことが御座いますことを何卒ご了承下さい。
ご注文冊数 *
冊（5冊以上から）
現在、発行記念特別割引を終了し、1冊の販売価格は本体価格/1冊：3,980円＋消費税（10％）＋事務諸費で計4500円です。これに加え、送料と梱包料を足した価格で販売させて頂いております。
4冊までのご注文はレターパックライトでの発送となり、BASE shop Ozakiseminarからご注文ください。5冊以上では当サイトからの注文となり、原則として宅急便（クロネコ）で配送させて頂きます。
書式の所属・宛名、期日 *
施設や経理課などに提出が必要な書式（見積書・請求書・納品書・領収書）に記載する所属機関名と宛名、および期日
書式の所属機関名と宛名、指定の期日
施設や経理課などに提出する見積書・請求書・納品書・領収書は、ご注文者とは異なる所属機関名と宛名が必要になる場合がございます。その場合に書式に必要な正式な所属機関名と宛名、指定の期日をご記入ください。（例：○○会○○病院 病院長 □□△△様、期日：●月●日）
お振込人名義（すべてカナ表記） *
カタカナ表記
ご依頼人名義とお振込み名義が異なる場合（ご家族名義の通帳など）がございますので、お手数ですが同じであってもカナでご記入ください。また「〇〇カイ〇〇〇〇ビョウインダイヒョウ・・・・・」とカナ表記で長くなると、最後のお名前が通帳に表記されなくなり、どこからのご入金なのか判らないことがございますので、ご名義の全カナ表記をお示しください。
ご入金後の領収書発行（PDF） *
通信欄
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