FormMan: 森deリトリート日帰り編

プログラム名【必須】

2024年6月29日(土) 夜【夏の回】　まっくら夜さんぽ～森を浴び、闇に溶けよう～
2024年9月7日(土) PM 【初秋の回：U25回】若いみんなの居場所～森で新しい仲間と自分と出会う～
2024年9月28日(土) PM 【秋の回】　あなただけの森CAFE ～元バリスタと楽しむ秋のコーヒータイム～
2024年12月14日(土)PM 【冬の回】　森の香りに癒される～モミのスワッグ＆リースづくり～

氏名【必須】

姓: 名:

ふりがな【必須】

姓: 名:

※ひらがなでご記入ください

性別【必須】

男性女性

生年月日【必須】

※保険の関係上ご記入をお願いします。

年月日

郵便番号[郵便番号] 【必須】

-

住所【必須】

当日の連絡先（電話番号）【必須】

- -

緊急時の連絡先（電話番号）【必須】

※番号の後に、自宅、実家など通話先をご記入ください。
　なお、仕事先などの場合はその名称をご記入ください。

メールアドレス【必須】

(確認用)

※メールでの資料受け取りをご希望の方は、
　添付資料が受け取れるアドレスをご記入ください。

合計参加者数【必須】

※ご本人様を含めた合計参加人数を数字でご記入ください。

同伴参加者

※ご一緒に参加される方の「お名前」、「ふりがな」、「生年月日」、「学年」「性別」、「アレルギーの有無」を全員分ご記入ください】

食事制限はありますか？【必須】

はいいいえ

※アレルギーなどの理由で特定の食事制限がある方は「はい」にチェックしてください。
後日、事務局より詳細を確認させていただきます。

事前資料の受け取り方法【必須】

メール（PDF）郵送（紙媒体）

※紙資源削減のため「メール（PDF）」での受け取りを推奨しています
※プログラムの1～2週間前に資料を送付いたします。ご都合の良い受け取り方法をお選びください。

領収書について

必要
不要

※必要な方は、下記に宛名・但し書き・日付を入力してください。

領収書（詳細）

宛名：
但書：プログラム参加費として
日付：

ご参加の日または前日に「清泉寮」にご宿泊されますか？【必須】

はいいいえ

フレンズオブキープまたはジャージー牛ファンクラブの会員ですか？【必須】

はいいいえ

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上記で「知人・友人のご紹介」にチェックされた方へ　ご紹介者のお名前をご記入ください

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過去に清泉寮やキープ協会主催のプログラムに参加されたことがある方は、プログラム名と時期をご記入ください(可能な範囲で結構です)

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