森deリトリート 日帰り編

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※ひらがなでご記入ください
性別 【必須】
生年月日 【必須】
※保険の関係上ご記入をお願いします。
年月日
郵便番号[郵便番号] 【必須】
-
住所 【必須】
当日の連絡先（電話番号） 【必須】
- -
緊急時の連絡先（電話番号） 【必須】
※番号の後に、自宅、実家など通話先をご記入ください。
　なお、仕事先などの場合はその名称をご記入ください。
メールアドレス 【必須】

(確認用)
※メールでの資料受け取りをご希望の方は、
　添付資料が受け取れるアドレスをご記入ください。
合計参加者数 【必須】
※ご本人様を含めた合計参加人数を数字でご記入ください。
同伴参加者
※ご一緒に参加される方の「お名前」、「ふりがな」、「生年月日」、「学年」「性別」、「アレルギーの有無」を全員分ご記入ください】
食事制限はありますか？ 【必須】
※アレルギーなどの理由で特定の食事制限がある方は「はい」にチェックしてください。
後日、事務局より詳細を確認させていただきます。
事前資料の受け取り方法 【必須】
※紙資源削減のため「メール（PDF）」での受け取りを推奨しています
※プログラムの1〜2週間前に資料を送付いたします。ご都合の良い受け取り方法をお選びください。
領収書について


※必要な方は、下記に宛名・但し書き・日付を入力してください。
領収書（詳細）
宛名：
但書：プログラム参加費として
日付：
ご参加の日または前日に「清泉寮」にご宿泊されますか？ 【必須】
フレンズオブキープまたはジャージー牛ファンクラブの会員ですか？ 【必須】
応募動機を教えてください
どこでこのプログラムを知りましたか？











上記で「知人・友人のご紹介」にチェックされた方へ　ご紹介者のお名前をご記入ください
上記で「WEB検索」にチェックされた方へ　検索ワードをご記入ください
過去に清泉寮やキープ協会主催のプログラムに参加されたことがある方は、プログラム名と時期をご記入ください(可能な範囲で結構です)
お問合せ
お申込み後、自動返信メールが2日以内に届きます。返信メールが届かない場合はご連絡をお願いいたします。 【必須】
詳細の内容は、当日1週間前までにお送りいたします、「事前資料」をご確認ください。 【必須】