飲料水検査結果報告

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学校薬剤師名 *

姓: 名:

学校種別 *

学校Ｎｏ． *

半角数字で4桁

担当学校名 *

検査日 *

年月日

曜日 *

時間 *

記入例）10：30　（半角）

天気 *

水源の種類 *

高架水槽の有無 *

受水槽の有無 *

<ウォータークーラー＞

設置場所

ウォータークーラー残留塩素濃度

　　　　　　　　　　　　　　　mg/l

<測定場所Ａ＞

測定場所　Ａ *

記入例）Ａ棟1Ｆ

遊離残留塩素濃度（測定場所A） *

　　　　　　　　　　　　　　mg/l

＜測定場所Ｂ＞

測定場所　Ｂ *

記入例）Ａ棟2Ｆ

遊離残留塩素濃度（測定場所B） *

　　　　　　　　　　　　　mg/l

＜測定場所C＞

測定場所　C

記入例）Ａ棟3Ｆ

遊離残留塩素濃度（測定場所C）

　　　　　　　　　　　　　mg/l

＜測定場所D＞

測定場所　D

記入例）Ａ棟4Ｆ

遊離残留塩素濃度（測定場所D）

　　　　　　　　　　　　　mg/l

外観（色・濁り） *

臭気・味 *

指導内容・事後処置 *

メールアドレス *

(確認用)

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